儿童难治性支原体肺炎2015文献解读［PPT课件］.ppt

2015.4.16 儿童肺炎支原体感染诊治的若干问题 Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric Patients Boai Hospital of Zhongshan，PICU Southern Medical University 两个重要的相关的定义 难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2008年日本学者Tamura定义：合理抗菌药物治疗7天或以上，仍持续发热伴随影像学征象继续进展 2013年国内社区获得性肺炎指南提出类似定义 重症支原体肺炎（severe MPP, SMPP） 更侧重疾病本身的严重程度，如需要机械通气、合并多种并发症 Miyashita定义：MPP合并呼吸衰竭或出现胸科学会制定指南推荐入ICU治疗的标准 两者之间关系 RMPP更易出现SMPP SMPP经正规的抗MP治疗，恢复也较慢 目前尚无统一诊断标准 确诊MPP基础上出现以下任意一条； 明显气促或心动过速，伴/不伴呼吸困难及紫绀 低氧血症 有效应用大环内酯类药物1周以上无效（持续腋温＞38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），成为难治性MPP 胸部影像学表现为多叶段受累或单侧受累面积≥2/3肺 出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症 合并其他系统严重损害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明显电解质酸碱紊乱） 重症MPP诊断标准 RMPP发病机制 过强的免疫反应、支原体耐药、混合感染 免疫反应异常 细胞免疫和体液免疫异常→肺内和肺外过强的免疫反应 Ⅱ型超敏反应（共同抗原） 激素和丙球使用的依据 耐药（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程迁延、热程长、病情重、并发症高 MRMP与RMPP报道时间存在相关性 RMPP换药（喹诺酮、四环素类）后疗效明显 MRMP持续刺激→诱发更为严重的免疫反应 并非所有的MRMP均为RMPP（提示遗传免疫背景的重要性） 混合感染 临床特征 合理使用抗菌药物后持续发热（RMPP） 同时伴有SMPP的临床特点 肺部并发症（肺不张、大片实变、胸腔积液、坏死性肺炎、肺脓肿） 肺外并发症（神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤） 其他与临床相关的指标 MP-IgM出现晚者（病后1周为阴性的MPP，病情较重） 重症MPP支气管镜检查2周内（粘膜花斑样改变、灰白色结节、溃疡、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改变 早期出现肺外症状 对糖皮质激素反应 对激素反应好，预后好 对激素不敏感者，预后差，并发症多 MPP临床及影像学特点 临床特点（症征不符） 年长儿 顽固性刺激性干咳 肺部体征不明显 更容易感染高载量MP出现高热，部分发展为重症（炎症反应重） 影像学主要表现为实变，单侧为主 婴幼儿 咳嗽、喘息 半数可闻肺部湿罗音 感染MP载量低，易合并细菌和病毒感染。 影像学多为斑片影或间质性肺炎，双肺受累 婴幼儿MPP10-15天抗体阳性率才明显增高。 MPP易合并肺外系统损害，发生率48.8%，婴幼儿95%。常见消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。 MPP影像学表现 支原体肺炎的组织学特征是急性细支气管炎 X片： 与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影； 与病毒肺炎相似的间质性改变； 与细菌性肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影； 单纯的肺门淋巴结肿大型 CT： 结节状或小斑片状影、磨玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征（扩大的小叶中心细支气管，管腔为粘液、液体嵌顿）、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结大、胸腔积液等 部分MPP可表现为坏死性肺炎 ——儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版） MPP胸部影像学表现——赵顺英教授总结 间质病变为主：婴幼儿多见间质病变或散在斑片影 肺纹理增浓，有时伴网结状阴影或较淡的斑点影或肺门影增大，可伴肺门周围斑片影； 肺泡浸润为主：年长儿多见肺实变及胸腔积液 病变大小形态差别较大，分类：实变－坏死型、实变－不张型 以节段性浸润常见，其内可夹杂着小透光区，形， 也可呈肺段或大叶实变，发生于单叶或多叶，可伴有胸膜积液。 混合病变：同时有上两型表现 气管－细支气管炎型 阅片要点 小婴儿-间质、小叶性肺炎表现 肺门影浓 肺过度通气和不张罕见（与病毒性肺炎鉴别） 大儿童- 多见实变（肺门影浓） 实变坏死、实变不张 可伴有胸腔积液 混合病变 具有上述的表现 可有肺门淋巴结肿大和胸腔积液 影像转归 肺实变较间质病变吸收慢 合并混合感染时吸收慢 一般在4周时大部分吸收 8周时完全吸收 也有报道：症状消失1年后胸部X线才完全恢复。 ——儿童肺