新版d二聚体（讲课）课件.ppt

D-二聚体在血管外科疾病临床应用 威海市中医院外科 李俊 概述 D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ＸIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 纤溶酶原的激活 纤维蛋白（原）的降解产物 纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIIIa 交联纤维蛋白 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 Bβ1-42 Bβ15-42 　 D二聚体/多聚体 A、B、C、H A、B、C、H X、Y、D、E X’、Y’、D’、E’ X’、Y’、D’、E’ 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP。 D-二聚体的形成机制 纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽(A和B)，剩余的可溶性纤维蛋白单体，在因子Ⅻa作用下，形成稳定的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段D二聚体。在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致D二聚体含量增加。D二聚体水平的增高，表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。 D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。 分子量及代谢 DD分子量约62000D，在体内半衰期＞3h，主要经肾脏排泄。 何时升高？峰值？ 发生血栓后迅速升高 发生DVT时往往增高10倍以上。。。。。。 溶栓药物原理 溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。 D-d与FDP的比较 纤维蛋白（原）降解产物和D－二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而D－二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时D－二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。 D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。 因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。 二十年来 ,在排除下肢深静脉形成 (DVT ) 和肺栓塞 ( PE ) ,D - 二聚体检测已获得广泛的应用。另外 D - 二聚体出现在继发性纤溶中 ,对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血 (DIC) 、脑血管疾病 、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值 ,同时 D -二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标 。 肺栓塞的诊断意义 一个阳性的D-二聚体不能诊断DVT或PT 但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断！！！ 亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静脉）可导致假阴性。 排除肺栓塞 诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影 ,但其具有侵袭性 。1999 年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中 ,推荐使用ELISA 法检测 D-二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标 。 排除肺栓塞 胡云建等报道,用全自动免疫分析系统进行酶联免疫定量检测 D-二聚体 (V IDAS - DD 法) ,以 494ng/ ml 为阳性界值 ,其对肺栓塞的敏感性和阴性预期值均为100 % 。 阳性继续检查 D-二聚体监测 当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平就会升高，可达到正常值8倍以上。随着病程的延长和抗凝药的应用，血浆D-二聚体的水平就会逐渐回落，至15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢复正常。因此，在PTE发作11天内检测血浆D-二聚体的水平可能升高；而超过此期限， D-二聚体的水平就会逐渐恢复正常。 疑问：D-二聚体为什么升高？ 1.栓子栓塞于肺动脉纤溶所致？ 2.栓子继发血栓形成所致？ 3.。。。。 深静脉血栓形成 深静脉血栓形成 D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95％，特异性为40％，阳性预测值为48％，阴性预测值为95％。 对DVT诊断：包括急性、（陈旧性、）陈旧性复发 深静脉血栓形成 Jack Hirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊