活血化瘀治疗脑出血的共识.docVIP

活血化瘀法治疗脑出血的共识 山西省晋中市榆次区中医院 李蔚生 030600 TEL摘 要 活血化瘀法治疗脑出血已有二千年的历史，目前已取得令人鼓手的效果。随着科技环境的改变，法律的不健全，对中医学术了解不够深入，许多学者对活血化瘀法治疗脑出血产生疑虑，担心活血化瘀会促进出血不敢应用，深怕发生医疗纠纷。为了不使具有超前认识的中医“活血化瘀”的理论束之高阁。我以学术为平台，从中西医的理论和实验的数据为标准，来探讨活血化瘀法治疗脑出血的可行性，以形成共识作为理论根据。 关键词：脑出血 活血化瘀 共识 活血止血 活血化瘀法治疗脑出血的共识 山西省晋中市榆次区中医院 李蔚生 030600 TEL 近年来活血化瘀法治疗脑出血已取得了很好的效果，认识日趋统一，但活血化瘀药物在脑出血急性期能不能使用，在什么时候使用效果较好，会不会有加重出血的危险？这是我们关注的问题，目前，许多医生不敢使用活血化瘀法治疗脑出血，为此，我根据自己多年的临床实践和有关文献论述以及对老中医的随访，形成以下共识，供同道参考，不足之处希批评指教。 一、脑出血（Intracerebral hemorrhage,ICH）为脑内血管破裂而血液进入脑实质内，其最主要原因是高血压动脉硬化，发病是在血管壁本身有瘤样变的基础上血压骤然升高时微动脉瘤破裂出血（1），形成一次性的大量出血，大多数出血发生在最初3小时，平均出血量大约为35ml（乒乓球大小），由于出血动脉痉挛或凝血块堵塞以及出血的占位效应，大多数出血自发停止，为单时相过程，脑出血后沿着神经纤维束分裂脑组织形成血肿（2），血肿压迫周围脑组织，同时撕断静脉和毛细血管，使更多的血液进入脑实质，24h内少数病例发现血肿扩大，其血肿扩大的责任血管不是原破裂血管出血，而是因血肿压迫撕裂的静脉或毛细血管的渗血，而且24h后渗血自动消失（3）仅留单纯的血肿。在血肿的周围相邻部位及远隔部位的脑组织出现缺血改变，甚至继发脑梗塞（4）。血肿启动凝血级朕反应的激活，凝血酶的产生，红血球溶解和血红蛋白的毒性等多种因素致使脑组织损伤和水肿形成进行性加重，形成脑水肿，甚至脑疝（5）是造成脑出血病人病情加重死亡的主要原因，也是形脑出血后组织缺血改变的原因。因此，脑出血治疗的关键是消除血肿。活血化瘀法是符合这一治疗目标的，完全适应于脑出血的治疗。 从脑出血现代医学的病理来看，脑出血的主要原因和病理基础是动脉硬化血管壁增厚管腔狭窄血流受阻形成微小动脉瘤，血管壁在瘤样变的基础上，由于血压突然升高致使血管破裂出血，大量出血后很快出血自发停止仅留单纯血肿，血肿继发水肿和缺血，产生进行性脑损伤。血管壁病变是中医的瘀血，它是形成脑出血原因。因此瘀血既是脑出血的原因，又是脑出血的病理产物，瘀血是因出血是果，出血后形成新的血管外瘀血，由于管外瘀血又继发新的血管内瘀血。其病理特点都是瘀血，管外瘀血是单纯性血肿所致的瘀血，因出血已经停止为单时相过程，由于出血停止使活血化瘀法应用更加安全可靠。所以说脑出血的病理过程是活血化瘀治疗脑出血的病理基础。 二、脑出血中医为中风近称为出血性中风，关于中风的治疗古人有“治风先治血，血行风自灭”和“治风先顺气，气顺则风消”的治则。中医认为出血性中风是由于瘀血阻塞脉络，瘀久生热，迫血忘行，血溢于脑脉络之外，致使脑中瘀血为“蓄血证”。中医明确指出：瘀血是造成出血性中风的原因，出血后又形成血肿加重了瘀血，活血化瘀法就是却除出血的原因，使瘀血去，脉络通，脉络通则出血止。这就是中医“活血止血”的理论（6），如同卫生间漏水是由于下水道阻塞一样，疏通了下水道漏水就自行消失，活血化瘀法就如疏通下水道，使脉络畅通，引血归经出血就自行停止。中医理论认为“瘀血不去，出血不止，新血不生”“见血休止血，首当去瘀”。《血证论》曰：“既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必忘走，而吐溢矣，故去瘀为治血要法”。还曰：“止血先要化瘀”。中医认为中风是本虚标实、标急本缓的新暴之病，宜猛峻之药急去之，故以破血化瘀，泻热醒神，豁痰开窍为用药准绳，方用抵当汤（8）。以功擅破血逐瘀的水蛭虻虫为主要药物，配活血消瘀的桃仁以及清热解毒荡涤六腑活血化瘀的大黄，既泻无形之血热，又除有形之瘀血，以增强活血化瘀破血逐瘀的功能。中医认为中风病与风火痰湿气血有关，其实风是代表发病过程，因该病发病快病情变化迅速，与自然界风一样善行而数变，故古人称中风，风、火、痰、湿是发病后临床表现，气虚是致病的原因（9），瘀血才是真正的本质。既然瘀血是中风病本质，那么活血化瘀治疗出血性中风是无可非议的。 三、现代医学研究和科学技术支持中医活血化瘀法治疗脑出血①血管硬化：管壁增厚管腔变窄脆性增加血流变慢是中医的瘀血，它是