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肛管直肠疾病 南京医科大学第一附属医院 普外科（肛肠外科专业组） 黄平 博士 肛管直肠解剖 肛管(anus) 解剖肛管(anatomic anal canal)：自齿状线以下至肛缘称解剖肛管，长约2cm. 外科肛管(surgical anal canal)：从临床应用考虑，盆底自提肛肌平面的最低处（最低处即为耻骨尾骨肌）至肛缘称外科肛管，长约4厘米，约为解剖肛管的2倍长。 外科肛管(surgical anal canal) 外科肛管由上向下排列的肌肉为：耻骨尾骨肌、耻骨直肠肌、肛门括约肌。 直肠指检时可摸到由上述诸外肌形成的管状结构即外科肛管，在外科肛管上口的后方呈空虚状，为直肠会阴曲。 外科肛管(surgical anus) 低位直肠癌保肛的实质：即是保留了盆底(包括外科肛管)。 近来认为盆底（尤耻骨直肠肌）以及外科肛管的粘膜下和皮肤存在排便反射感受器。 外科肛管(surgical anus) 直肠(rectum) 外科将直肠的上界定为骶骨胛水平，如此直肠全长约12cm。我国与欧美把直肠分为三段（外科肛管4cm） 低位直肠：距肛缘8cm以下，又称直肠下段 中位直肠：距肛缘8-12cm，又称直肠中段 高位直肠：距肛缘12-16cm，又称直肠上段 肛门直肠周围间隙(perianorectal space) 肛门周围间隙：会阴部的皮肤与坐骨肛管横隔之间的间隙，该间隙与肛管后浅间隙相通 肛管后浅间隙：肛尾韧带与皮肤之间称肛管后浅间隙 坐骨肛管间隙：坐骨肛管横隔与提肛肌之间的间隙。该间隙与向前与阴囊相通，向后与肛管后深间隙相通。 肛管后深间隙：肛尾韧带与提肛肌之间的间隙 骨盆直肠间隙：提肛肌与盆底腹膜之间的间隙，该间隙向后与直肠后间隙相通 直肠后间隙 ：在直肠与骶骨之间的间隙 直肠肛管周围间隙 坐骨肛管间隙 肛管后深间隙 痔疮(hemorroids)病因 1、肛垫下移学说 附于肛管肌壁上的静脉、平滑肌、纤维结缔组织组成肛垫，排便时肛垫反复受大便的压力被推向下 2、静脉曲张学说 长期坐位、便秘、妊娠，等因素，引起直肠上静脉血液回流障碍而淤血扩张形成痔 另外辛辣刺激使局部充血，肛周感染静脉周围炎失去弹性而扩张等等 痔疮诊断 病史要点 1、排便时出血：血色鲜红，有时呈点滴状 2、痔块脱出：内痔或混合痔发展到第二、三期，痔块脱出肛门处，可自行或用手还纳 3、疼痛：一般痔无疼痛。外痔感染、血栓性外痔、内痔或混合痔脱出嵌顿时，局部疼痛 4、瘙痒：痔块脱出及括约肌松弛，粘液分泌流出肛门外，刺激周围皮肤引起瘙痒或湿疹 诊断 检查 1、望诊：注意外痔的分布部位，血栓性外痔可见肛门周围突出暗紫色长圆形瘤块 2、直肠指诊：是必不可少的检查。一般未栓塞或未纤维化内痔不能摸出。应注意直肠腔内有无肿瘤等病变同时存在 3、肛门镜检查：在齿状线附近可见粉红色或紫红色粘膜隆起，有时可见活动性出血。注意痔核的大小、数目和位置 4、电子肠镜检查：对暗红色、紫红色或黏液血便者，应作电子肠镜检查，以排除恶性肿瘤同时存在 痔疮治疗 内痔治疗原则： 较小的内痔出血： 可行保守治疗或注射疗法。 较大孤立的内痔出血或内痔脱垂： 行手术治疗。 痔疮治疗 保守治疗 注意饮食，保持大便通畅，多做肛门收缩运动。 热水坐浴，肛管内注入马应龙痔疮膏或九华痔疮栓或肛泰栓。 可口服迈之灵或爱脉朗 内痔的注射治疗 (injectin treatment of hemorroids) 术前开塞露20ml纳肛并保留5min，使直肠排空。 常用硬化剂有消痔灵注射液（利多卡因:消痔灵=1:1）。 不需麻醉，用平口肛门镜插入直肠内，可观察内痔分布的自然形态和位置。用扁桃体针头于齿状线上方0.5cm进针，穿入痔块粘膜下层，注入3-5ml硬化剂，每次注射1-2个痔块。痔块多者可在1月后重复。 术后一天最好不解大便，如解大便有内痔脱出赶紧纳入肛门。 内痔的手术治疗 —适用于较大的孤立的脱垂型内痔 内扎外切术：在内痔结扎相对应的肛周皮肤做放射状梭形剪除部分皮肤以减压。 有症状的混合痔的手术治疗 （1）内扎外切术： 以内痔为主的混合痔。 （2）外剥内扎术(Milligan-Morgan operation)： 以外痔为主的混合痔。 环状痔的治疗 a)脱垂型环状内痔 硬膜外麻醉下行PPH(procedure of prolapse and hemorroids)手术。 b) 环状外痔或环状混合痔 在局麻醉下或硬膜外麻醉下行分段外剥内扎术。 c) 环状痔嵌顿 水肿：保守治疗待水肿消退。 口服迈之灵或爱脉朗。肛门外用浸湿（25%或33%或50%）硫酸镁的湿纱布外敷肛门，q6h一次。有发热或白细胞增高者用抗生素。 形成血栓或坏死：急诊手