超声引导下置管的最佳实践.docx

超声引导PICC置管临床最佳实践上海交通大学附属第一人民医院邢红Claudette Boudreaux（华盛顿医学中心，1997年）将超声 引入到PICC技术开启超声引导置管 新时代超声引导是目前PICC置管技术发展最新水平超声引导+改良塞丁格技术穿刺-传统”盲穿”到可直视血管、微创穿刺的飞跃-成功穿刺率高，由原来65%-74%提升至96.2%-100%- 并发症低-患者舒适度更佳大量研究表明- 超声引导结合改良塞丁格技术行上臂PICC置管可减少机械性静脉炎、导管意外拔出、血栓形成等并发症ESPEN （欧洲肠外肠内营养学会）胃肠外营养指南：中心静脉导管（通路，护理，并发症的诊断和治疗）证据表明：与“盲穿”相比-超声引导下静脉穿刺会降低并发症的发生率，并提升穿刺成功率-对所有CVC穿刺来说都强烈推荐使用超声引导下穿刺（A级）-该指南不推荐应用外科静脉切开进行置管（A级）“The nurse should consider using visualization technologies that aid in vein identification and selection”护士应该考虑应用可视化技术来进行的静脉的选择以及辨识Ultrasound 超声2011 静脉治疗护理实践标准PICC置管“金标准”专业 塞丁格护士 技术超声上臂引导置入伴随新的问题出现穿刺点渗液0102导管破损03上臂置管出现的并发症穿刺点长时间渗血04神经损伤案例1：化疗药物外渗病例2：穿刺点长时间渗血肘部三角区静脉是不是穿刺点越往上越好？否定！靠近腋下，环境潮湿血管深，最易“由二变一，由一变二 ”地方，血液易产生湍流。神经向上走行时增粗，更易损伤最佳穿刺部位？病例3：穿刺点渗液穿刺点渗液纤维蛋白鞘形成？淋巴管损伤？导管破损？上臂穿刺区域解剖复杂静脉位置较肘部的深肱动静脉伴行神经淋巴管丰富-张晓菊.超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2010,45(6):554-555.-申屠英琴,赵锐,陈春芳. 27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J], 中华护理杂志,2012,47(2):131-132.如何预防淋巴管损伤？病例4：神经损伤穿刺中患者出现指端麻木、刺痛VAV超声引导PICC置管- 临床最佳实践穿刺血管的评估及选择运用超声进行系统的检查后选择最优的静脉穿刺评估和选择静脉，选择的血管大小应大于导管的2倍 以上慎选不易被压瘪的静脉：可能血管硬化 或有血栓形成准确辨别神经与动脉中心静脉通路安全置管最优技术的循证建议Countless clinical randomized studies Meta-analysis Randolph 1996,Rothschild 2001, Keenan 2002, Calvert 2003, etc. Consensus and Position papers ACS 2008, AVA 2008, etc.超声引导下血管穿刺的国际循证建议D3.S4. 血管的超声评估使用超声检查所有临床相关穿刺血管，以在穿刺前决定最优的 穿刺部位评估血管大小、深度、通畅度、血管类型、邻近的重要结构 以确认目标血管评估血管、鉴别动静脉、避开神经最佳穿刺部位的选择ZIM穿刺点选择法-Dr. Rob Dawsonhttp://www.avainfo.tv/FeaturedVideos/TabId/1089/VideoId/1036/Zone-Insertion-Method.aspx超声引导的静脉穿刺---针尖的控制-ESPEN guidelines 2009-Consensus WoCoVA-GAVeCeLT-WINFOCUS 2012预防神经损伤?首选贵要静脉?利用超声 影像做好评估与定位-明确神经的位置与静脉的关系?听取病人主诉-患者出现指端麻木、刺痛应立即拔除-重新定位穿刺王雅萍,赵林芳,陈春华.上臂PICC置管致神经损伤42例的原因分析及对策[J].护理与康复,2015,14(7):665-667.改变扩皮方式送入导丝的方法扩张器的推进置管中与置管后超声引导穿刺超声进行颈内静脉按压与探查ESPEN guidelines 2009-Consensus WoCoVA-GAVeCeLT-WINFOCUS 2012异位的判断超声引导PICC置管- 操作流程置管前应用超声进行充分的评估建立最大化无菌屏障超声耦合剂使用超声引导置管流程穿刺针装入导针器， 针尖斜面朝向探头且 不露出导针器探头放在手臂上垂直于目标血管超声引导置管流程边看屏幕边缓慢穿刺针尖进入血管屏幕可见白色亮点低头看回血情况判断是否准确刺入静脉而非动脉超声引导置管流程压低穿刺针，送入导丝退出穿刺针保留导丝，局部麻醉超声引导置管流程