[医学]细节决定成败.ppt

Hot Tip 消化道： 频繁呕吐，非咖啡样胃内容物，伴有明显上腹不适 先频繁呕吐后头晕，上腹压痛 神经系统： 血压：185/95mmHg 双眼可见水平眼震 [两害相权取其重] 诊断考虑方向：消化道疾病？中枢神经系统疾病？两方面有无细节和线索 Hot Tip 请从思想上重视突发不明原因头痛头晕患者 检查头颅CT，才查完患者就呈现嗜睡状了， CT提示：蛛网膜下腔出血，脑萎缩。 Hot Tip 面对同事的要求，这个时候你会怎么做？ 老年男性,65岁，同事的父亲,诉上腹部不舒服一天,嘈杂感,恶心,未呕吐,无腹泻，无寒热； 自述长期有胃病史； 同事自认为是胃病复发,想开点胃药,  Hot Tip 亲戚、朋友、同事关系不能代替和省略体检！ 检：心率50-90次/分,变化很快,血压95/60mmHg，腹平软，无压痛。心电图：急性下后壁心肌梗死,急收心内科,隔日患者死亡； 总结 每一个病人都要从头做起！ 细节就在你的眼皮下！ 细节决定成败 陈志华 例一 纳差腹痛3天 查体：腹平软，胆囊点压痛，剑突下压痛，既往有胆囊炎史。 医生交班：呼吸稍促，腹部平片未见穿孔，腹部彩超：胆管略微粗。交班说别的化验都没问题。 诊断；慢性胆囊炎急性发作。 这样的病人接班后习惯性的会怎么处理？ Hot Tip 接班后问家属索要检查化验报告单 腹部平片提示肠管胀气； 血常规基本正常 2个腹部彩超第一个正常，第二个报胆管略粗；尿常规，尿糖3+尿酮3+； 有无疑问？ .  Hot Tip 再次询问，患者无糖尿病史；加测血糖和血气分析， 结果：血糖27mmol/L，血气ph6.88；诊断明确：糖尿病酮症酸中毒。 耐人寻味的是：肝胆科、消化科、急诊科前三个医生均未予注意尿常规这个细节。 例二 女，47岁，意识障碍一周患者一周前无明显诱因出现意识障碍，在当地医院行CT及MRI诊断脑梗塞，并予以治疗，因意识障碍进行性加重转诊我院。 查体：血压150/70mmHg，昏迷，间歇抽搐，全身皮肤可见散在红色结节，颈强，心肺听诊无异常，双侧巴氏征阳性。  Hot Tip 外院的化验结果， 第一天血常规：白细胞4000；血红蛋白 14g，血小板20； 第二次，四天后，白细胞9300；血红蛋白12g，血小板13， 第三次血常规，白细胞12000；血红蛋白11g，血小板7 乳酸脱氢酶第一天是1000u， 第五天是3000u。 为什么？ Hot Tip 怀疑是急性白血病，行骨穿检查及腰穿，结果：急性髓细胞白血病M2，脑脊液见大量白血病细胞，脑梗塞是白血病细胞中枢侵润的表现。收住血液科，予以化疗和鞘注化疗后，患者神志恢复。 例三 某女，29岁，因“一过性晕厥后30分钟”由120送入我科，家属代诉正在吃饭的时候突然晕倒，大约2-3min自行醒来，诉腹痛,现场测患者血压70/40mmhg，测血糖6mmol/L，ECG正常，立即生理盐水建立静脉通路，然后再次测血压120/80mmhg，故未用升压药物， 查体发现患者双下肢出血点。心肺功能无殊，神志清，此外，该患者为剖腹产术后9天。 Hot Tip 诊断? 晕厥原因? 为什么一过性休克? 哪些细节值得关注? Hot Tip 进食时候发病 腹痛 腹部症状 一过性休克 皮肤紫癜 诊断 腹型过敏性紫癜(过敏性休克) 例四 根据这些病史,首先会考虑什么?这个病史中有哪个重要细节要重视? 38岁女性，腹痛2天伴腹泻,日4-5次,糊状便; 查体;BP120/60mmhg，T 38度,痛苦貌，腹肌稍紧张,反跳痛+ 询问既往史，月经正常。  Hot Tip 重要细节:腹肌稍紧张,反跳痛+ 腹部彩超:腹腔积液，7cm 腹穿:不凝血; 提示黄体破裂或异位妊娠。工作中询问病史及查体很重要。 例五 重要的细节在哪？腹痛原因？ 9岁男童，全腹痛半小时，无吐泻及发热， 查腹软，全腹轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，颜面、腹壁荨麻疹， 腹平片无异常，血常规白细胞13000/L,N76%,  过敏性荨麻疹. . 颜面、腹壁荨麻疹 追问病史，家属未关注荨麻疹发起时间，问过敏史，诉三年前有苹果过敏史，2小时前患者儿吃了一个苹果。