关节病型银屑病的治疗省医师年会.ppt

关节病型银屑病的治疗 山东省皮肤病医院 田洪青 病因及发病机制 银屑病关节炎确切病因不明。 遗传 家族聚集性 已发现的基因座位于染色体17q、4q、6p、16q、 4q27、 17q25 免疫 病变皮肤和滑膜中：CD4+T细胞、IL-1、 IL-6、血小板衍生生长因子（PDGFs） ； 血清中：抗上皮角质蛋白抗体、抗细胞角质蛋白18（CK18）。 环境因素：感染、创伤 治 疗 治疗目的 缓解疼痛 延缓关节破坏 控制皮肤损害 银屑病皮损的治疗 外用药 糖皮质激素 维生素D3衍生物 维生素A酸类 免疫调节剂 其他：地蒽酚、煤焦油、水杨酸、润肤药 光疗：BBUVB 、Oral-PUVA 、NBUVB、topical-PUVA、准分子激光 系统药物：氨甲喋呤、维甲酸类、环孢素、硫唑嘌呤、羟基脲、他克莫司、霉酚酸酯 生物制剂：英夫利昔单抗、阿达木单抗、阿法赛特、依法利珠、依那西普 关节炎的治疗 一般治疗： 适当休息，避免关节损伤 适当关节功能锻炼 辅助方法: 减轻疼痛、提高功能 药物治疗 非甾类抗炎药 (NSAID)： 较少关节受累的轻症患者 布洛芬、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布 关节腔内注射：有1-2个关节的炎症重于其他关节 慢作用抗风湿药 (DMARD)： 来氟米特、甲氨喋呤、环孢素、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤、依曲替酯 生物制剂 中药：雷公藤多甙 外科：关节矫形或置换 NSAID类药物的应用 适用于轻、中度活动性关节炎者 具有抗炎、止痛、退热和消肿作用 对皮损和关节破坏无效 治疗剂量应个体化 一种NSAIDs足量使用1-2周无效后更改为另一种 NSAID类药物的应用 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多 有较高心血管风险的患者，不宜使用COX-2抑制剂 对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂 关节腔注射 长效皮质激素类、MTX 适用于急性单关节或少关节炎型 应避开皮损处注射 一年内不宜超过3次 过多的关节腔穿刺可能会并发感染和类固醇晶体性关节炎 DMARDs的应用 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏 单用一种DMARDs无效时可联合用药 以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物 甲氨蝶呤 首选药 对皮损和关节炎均有效 可口服，肌注和静注 开始10mg每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15-25mg，每周一次，病情控制后逐渐减量，维持量5-10mg，每周一次 来氟米特： 对于中、重度病人可用来氟米特 20mg/日（3天50 mg/d 的负载剂量） 主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等 环孢素： FDA已通过将其用于重症银屑病治疗 对皮肤和关节炎均有效 常用量3-5mg/公斤/日，维持量是2-3mg/公斤/日 主要不良反应：高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等 不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关 服药期间应查血常规、血肌酐和血压等 柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ） 对外周关节炎有效 从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应 使用方法：每日250-500mg开始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g 主要不良反应：恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用 服药期间应定期查血常规和肝功能 DMARD治疗失败：单药或联合治疗，时间≥3个月 生物制剂的应用 指征： DMARD治疗失败 虽然DMARD治疗未失败，但是预后较差的患者 可与MTX合用 生物制剂 银屑病关节炎治疗的生物制剂 国内现有: 益赛普（依那西普） 类克（英夫利昔） 益赛普 注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白 每次25mg(12.5mg/Amp)皮下注射，每周2次。 使用前应检查血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期检查。 不良反应：注射部位红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3-5天，其它有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统、感染、过敏反应等。 对于败血症、活动性结核及对本品成分过敏者应禁用。充血性心衰患者应用应极为慎重。 注射用英夫利昔单抗（Infliximab） 本品静脉输注，每公斤3-5mg，首次后第二、六周及以后每八周各给予相同剂量一次 使用前应检查血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期复查 不良反应有输液反应、过敏反应、感染、血细胞减少和肝功能不良等 对本品成分过敏者、严重感染、活动性结核、中重度心衰者禁用。 预后 提示预后较差的因素： 家族银屑病史 20岁前发病 侵蚀性或多关节病变 广泛皮肤