损伤控制外科治疗会阴部急性坏死性筋膜炎（点击下载病例课件_1.ppt

临床资料 一、典型病例 1、简要病史 患者，男，38岁。因“会阴肛门部渐进增大肿块1月伴发热7天”入院。患者1月前无明显诱因发现肛门前方会阴部隆起型肿块疼痛，1周前上述症状加重，体温高达40℃，会阴部肿块破溃，流脓恶臭，泌尿外科考虑急性附睾炎、鞘膜积液，给予积极抗感染治疗，症状未缓解，1天前患者出现心律加快、呼吸急促、面色苍白、乏力，摔倒于地，送我院急诊科。给予积极抗感染、抗休克对症治疗，请肛肠外科会诊，肛肠外科以“急性坏死性筋膜炎，感染性休克”收入院。  2、体格检查 多巴胺维持下血压120/60mmHg,T38.5℃，HR115次/分，卧床，神智尚清，面色苍白，痛苦貌，心律齐，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，阴囊高度肿胀暗紫，阴囊根部破溃流脓，脓液恶臭，双侧臀部明显红肿，触痛明显，右侧下腹壁及腹股沟区明显红肿，因疼痛拒绝肛门指诊及肛门镜等进一步检查，双下肢不肿。 3、辅助检查 经治疗休克纠正行急诊CT检查，CT示:耻骨联合－会阴区皮下脂肪间隙重度低密度积气，提示炎症性改变。血常规示：白细胞45.5×109/L, 中性粒百分数0.917，中性粒计数41×109/L,红细胞2.97×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板27×109/L；血生化示：血糖14.68mmol/L。 4、入院诊断 ①会阴部急性坏死性筋膜炎； ②感染性休克； ③败血症； ④2型糖尿病。 5、术前准备 我科给予积极抗感染、抗休克、控制血糖、输血浆、维持水电解质酸碱平衡、预防应急性溃疡、补液能量支持等治疗。同时要向患者家属交代病情及各种可能的并发症，以获得患者家属的理解和对各项治疗的支持，同时给予患者精神上的鼓励。 6、手术治疗 休克纠正病情稳定后在全麻下行坏死筋膜清创和脓腔引流术，术中肛周会阴部、腹股沟及右侧腹壁做十多个1-3cm小切口，部分清除阴囊部分坏死组织，见右侧睾丸白膜部分外露，引流含气泡血性脓液液约500ml，恶臭，所有小切口均互相连通，各创口间采用橡皮筋挂线引流，深部脓肿置引流管。 7、药物治疗 术后继续给予有效而足量的抗生素积极抗感染、抗休克、维持水电解质酸碱平衡、控制血糖、补血浆，特别给予大剂量活血化瘀药物、补液能量支持等治疗。同时早期肠内营养非常重要，肠内营养可以维持肠道的机械屏障、生物免疫功能，避免许多危重病人出现的肠源性感染，对于病人恢复具有重要意义。另外术后每天甲硝唑、654-2混合液创口冲洗，结合去腐生肌中药局部换药。 8、二次手术 术后第11天再次发热，体温达38.3℃，血常规示：白细胞26.5×109/L, 中性粒百分数0.85，红细胞3.54×1012/L，血小板570×109/L，腹部及盆腔CT示腰大肌旁、下腹部皮下感染灶存在，给与抗感染治疗无效，术后13天行二次手术，所有感染灶再切开挂线引流，阴囊部分坏死组织清除，同时部分缝合恢复阴囊外观，二次术后第二天体温正常，可以下床活动，二次术后一周复查血常规示：白细胞9.6×109/L, 中性粒百分数0.705，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白100g/L，血小板224×109/L。 9、治疗结果 药物治疗及换药，经橡皮筋挂线引流、强效活血化瘀、外用去腐生肌中药换药治疗，患者会阴部坏死组织逐渐脱落，会阴部组织逐渐红润恢复活力。住院25天患者病情稳定出院，创口仍少量挂线引流，门诊换药冲洗，定期复查，继续口服复方丹参滴丸，逐渐拆除挂线。45天痊愈。 脓液培养：大肠埃希菌，溶血性链球菌，变形杆菌。 二、全部病例 1、临床资料 本组9例,男8例，女1例，年龄34～76岁,平均40.2±5.4岁。发病史8～17d，平均11 d。均合并糖尿病,均自肛周脓肿加重发展形成。开始阴囊红肿、瘙痒、疼痛,皮肤发黑,溃烂,有特殊的臭味，并向阴茎、会阴、双侧腹股沟以及下腹部迅速扩散。病灶局限于肛周、阴囊、阴茎及会阴部5例,蔓延至会阴、大腿根部、双侧腹股沟以及下腹部4例。均伴发热寒战，体温达40℃,阴囊皮肤捻发音4例,血常规（13～41）×109/L。皮下筋膜组织广泛坏死，大量恶臭液体流出。 2、手术治疗 术中清除一些明显坏死的组织，但是不需要彻底清除至正常组织或者切除睾丸，而充分引流才是治疗的关键。用手指或血管钳钝性分离脓腔之间的筋膜间隔，清除坏死组织，使其成为一个