彭宇程晕厥的诊断和治疗课件.pptVIP

晕厥的诊断和治疗 江门市中心医院 中山大学附属江门医院 心血管科 彭宇程 晕厥的特点 突发、短暂的意识丧失 引起摔倒 晕厥的影响 晕厥的影响－生活质量 不明原因晕厥 仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断 晕厥的影响－花费 晕厥的诊断 初步评估 建议的初步评估包括病史、体检和标准心电图 病史和体检对于确定意识丧失的病因是最重要的因素 病史和体检可提供资料来区别是晕厥还是可能误诊为晕厥的非晕厥的意识丧失 单凭准确的病史和体检就可以诊断出15%的患者，并可以指导下一步的诊断策略 最近事件的详情 事件目击者数目 时间发作时症状 后遗症 药物治疗 更多以往事件的详情 伴随疾病，特别时心脏疾病 初步评估 在初步评估中， ECG出现下属情况可以确定为心律失常所致的晕厥: 窦性心动过缓 40 bpm 或反复的窦房阻滞或窦停 3 秒 莫氏 IIoII型 或 IIIo 房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速、突发的室上速或室速 有心搏停止的起搏故障 初步评估 晕厥发生于运动中或卧位 晕厥前先有心悸 可疑的室速 例如：陈旧性或新近发生的心梗、心衰、EF40%、有猝死家族史、长QT综合征、Brugada 综合征、肥厚型梗阻性心肌病 不明原因和罕发晕厥的诊断 需要一个 “金标准” 来诊断，记录心电图-症状的相关性 对于罕发的事件使用短期记录仪要想抓住它是很难的 Holter 检查， 1% 的检出率 外置式心电循环监测，大约5%的检出率 诊断率 诊断方法评估 ILR的作用 ESC 推荐在以下情况时使用 ILR : 怀疑是心律失常，但是标准监测没有记录到一类指征 事件的发作间期以月或年计 植入式心电循环记录仪Reveal Plus 植入式心电循环记录仪Reveal Plus 病例 ILR真的如此有效？ 曼彻斯特研究 92 位植入者 97年10月 – 99年10月 47 位男性 平均年龄 = 46 ± 16 岁 晕厥发作次数中位数 = 10 症状持续时间中位数 = 36 个月 伊斯特本晕厥评估研究Eastbourne Syncope Assessment Study (EaSyAS) ILR查出的不明原因晕厥 神经介导性晕厥（Neurally-Mediated Syncope, NMS） 颈动脉窦综合症 （Carotid Sinus Syndrome，CSS） 血管迷走性晕厥 （Vasovagal Syncope，VVS） 分类 心脏抑制型 颈动脉窦刺激→心室停搏≥3秒，占59-80％ 单纯降压型 颈动脉窦刺激→收缩压下降≥50mmHg，占11-15% 混合型 颈动脉窦刺激→心率下降≥50％，收缩压下降≥40mmHg，占30％ 原发性脑型 颈动脉窦刺激→无血压和心率的变化，但出现晕厥前期症状 颈动脉窦综合症（CSS） 血管迷走性晕厥（VVS） 分类 心脏抑制型: 心率减慢 血管抑制型: 血压下降 混合型: 心率减慢+血压下降 诊断：直立倾斜试验(Head-Up Tilt Test, HUT) 倾斜试验原理 VVS患者 倾斜试验判断和评价 试验阳性 血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或近似晕厥 不判定为阳性 仅有血压下降和/或心率下降而无晕厥或近似晕厥者 倾斜试验判断和评价 据报道： 倾斜60o 45分钟，不用药物激发，试验的VVS阳性率为30%，特异性为90% 加用异丙肾药物激发，试验的VVS阳性率可提高到85%，但特异性下降 倾斜试验适应证 适应证 反复晕厥或近似晕厥者 一次晕厥发作，但患者从事高危职业，不论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验 虽基本病因已明确，如窦性静止、房室阻滞，但尚不能排除VVS时，需进一步确认已决定相应的治疗方案 运动诱发或与运动相伴的晕厥 倾斜试验适应证 禁忌证 主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥患者 重度二尖瓣狭窄伴晕厥者 已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者 严重脑血管疾病的晕厥患者 倾斜试验适应证 禁忌证 主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥患者 重度二尖瓣狭窄伴晕厥者 已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者 严重脑血管疾病的晕厥患者 心脏电生理检查 作用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥 有意义的指标 诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞 心律失常为主要病因之晕厥的治疗目的 防止症状复发 需要治疗的心律失常 晕厥患者植入起搏器 一