第十七章医疗与护理文件记录PPT课件.ppt

第十七章 医疗与护理文件记录;记录患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程。 （部分由护士书写）; ;;1、记录的意义 ; ?中华人民共和国侵权责任法?; 新生儿生后13h未行大便，值班护士虽了解情况但在体温单上误将0 写成 1，随即发现并涂改后交班后此新生儿仍未行大便，值班医生立即给以转院; 24h后小儿死亡家人索要病历并发现涂改，遂怀疑护士未能真实反映病情而延误治疗导致新生儿死亡，因此产生纠纷。;《医疗机构病历管理规定》; 第十九条:发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应在患者或者其代理人在场的情况下,封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。;3、 管理;门诊病历：包括首页、副页和各种检查报告单等，随住院病历放置或病人自己保留。;住院病历：包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。由医院保管。 ;电子病历 ;? 管理要求;病案室;保持医疗与护理文件清洁、整齐、完整 医疗与护理文件应妥善长期保存。如下： ;住院期间的病历由所在病区集中统一保管： 患者本人及家属等人员有权复印患者的门急诊病历等卫生部行政部门规定的医疗与护理文件。 ; ? 排 列 ;住院期间病历排列顺序 ;出院（转科、死亡）病历排列顺序 ;; Not Documented Not Done 没有记录，就等于没有做; 患者入院分娩。根据护士记录，凌晨2：45分开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按规定：使用缩宫素的患者应该持续监护已防止子宫收缩过强引起胎儿窒息或子宫破裂。然而，直至凌晨5：15分，护士的护理记录单上仍未记录患者的临床表现。 分娩后，患者由于严重子宫出血无法止血行全子宫切除术。患者随后起诉医院不当使用缩宫素和缺乏病情监护。因为没有证据证明他们按照医院的规定对患者诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括患者对治疗的反应，由此，患者获得了赔偿。;一、体温单;认识体温单 ;① 眉栏填写 ;D.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以次日为第一日，填写至第14天止。第二次手术在手术当日填写Ⅱ，日数填写如上。若14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作分母，第二次手术日作为分子填写。;用红钢笔在40～42℃之间相应的时间格内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 除手术不写具体时间外，其余均应按24h制写出具体时间 ;; 特殊情况：患者9:30AM入院 ?病人入院后立即手术者？ ?病人从一个病区直接进入 手术室？ ?新病人急诊到手术室再入院 ？ ;体温曲线（蓝钢笔） 符号：口温为“?”、腋温为“x”、肛温“○” 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连;特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？ 体温不升时（T≤35℃）？ 擅自外出或拒绝测量者？ 体温与上次温度差异较大或与病情不符？ ;? ;脉搏曲线（红钢笔） 符号：脉率以“ ? ”表示，心率以“ο”，每小格为4次/分 相邻脉率或心率以红线相连 特殊情况： 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为 “ x ” 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红实斜线填满 用心脏起搏器的病人，心率应以“ H ”表示 ;120/39℃;呼吸曲线 - 用红色钢笔以阿拉伯数字表示实际测量的呼 吸次数 - 相邻的2次呼吸上下错开记录，每页首呼吸 从上开始写 - 使用呼吸机的呼吸以?表示，在相应时间内 顶格用黑笔画 ?;用蓝黑钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位;特殊情况： - 大便失禁、假肛符号以“※”表示 - 灌肠符号以“E”表示 1/E：灌肠后大便一次 0/E：灌肠后无大便排出 11/E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次;尿量：前一日24h的总量 - 导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml 出入量：前一日24h的出入总量 - 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 血压： - 上午写在前半格内，下午写在后半格内； - 手术病人术前血压写在前半格内，术后血 压写在后半格内 ;体重：以kg计算填写 药物过敏 ：药物名称 其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等 页数：蓝墨水钢