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蛛网膜下腔出血 简 介 蛛网膜下腔出血(SAH)是神经内科常见的急症，是因为颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。临床上将SAH分为外伤性和非外伤性两大类（自发性）。自发性SAH又分为原发性和继发性两种。原发性SAH是指由于脑底部或脑表面的血管发生病变、破裂，使血液直接流入蛛网膜下腔。继发性SAH是指脑实质内出血，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔。下面介绍原发性SAH。 病 因 颅内动脉瘤破裂是最常见的原因，其中以先天动脉瘤为最多见，占90％以上。多见于青年以后发病。 脑动脉、静脉畸形出血次之，多发生于青少年。（Ａ、Ｖ畸形是Ａ、Ｖ之间短路，中间无毛细血管）。 高血压、动脉硬化引起动脉瘤破裂出血。主要是老年人。 其他还有血液病，颅内肿瘤、感染性疾病。血管性过敏反应，血管结构发育缺陷、颅底异常血管网症（又称烟雾病）颅内静脉血栓形成等等。 引起ＳＡＨ的危险因素 年龄：ＳＡＨ发病随着年龄的增长而增加，但它的增长速度不如其它类型的脑卒中增加的明显。 性别：女性比男性更容易发生。 高血压比正常人发病率高２－３倍。 吸烟。 饮酒。 口服避孕药。 病毒感染等。 临床表现 1 发病先兆和诱因：部分病人以单侧眼眶痛伴动眼神经麻痹（例如：眼睑下垂，复视、视物模糊等），有半数病人出血前有发作性头痛的前驱期，但无特征性。约有20％—30％患者有一定的诱发因素，常见的诱因有体力劳动、咳嗽、用力排便、饮酒、奔跑、情绪激动、性交等。 2 发病时的症状与体征：大多数患者突然起病，据统计90％以上发病急骤，突如其来，但亦有10％左右起病缓慢。 2.1 剧烈头痛为首发症状，分布于前额、后枕及整个头部并可延及颈、肩、背、腰及双腿等。头痛一般先劈裂样，后变为钝痛或波动性，持续1—2周以后逐渐减轻或消失。有些老年人因对头痛反应迟钝、疼痛阈增高及脑沟裂宽，故头痛轻或无头痛。少数患者发病时仅有头昏或眩晕而无头痛的症状。 2.2 恶心呕吐：多为喷射性，反复性，系颅内压增高表现。 2.3 意识障碍：大多发生在起病后，立即发生意识障碍，轻者意识模糊，重者昏迷。 2.4 精神障碍：部分患者意识始终清醒，但较淡漠，并有畏光怕惊、拒绝、言语减少，成木呆症状。一般精神症状持续2—3周后逐渐恢复。 2.5 癫痫发作：癫痫发作可发生在出血时或出血后的时间内，可分为全身性或部分性癫痫发作。系由于皮层急性缺血而阵发性异常放电的表现。若并发癫痫持续状态者死亡率甚高，可达61%，个别患者以癫痫发作为本病的首发症状。 2.6 脑膜刺激征：是本病的基本特征性体征，表现为 颈项强直、克氏征（+）（仰卧位，髋、膝屈曲成 直角，将小腿在膝关节处伸直，如伸直受限＜135°并且疼痛时为阳性）、布什征（+）（屈颈时，两侧髋膝部屈曲，叩击其耻骨联合时出现下肢屈曲和内收为阳性）。其脑膜刺激的强度取决于出血量的多少、范围和位置及年龄。 2.7 眼底改变：出血后由于血液堵塞视神经鞘的蛛网膜下腔使视网膜静脉回流受阻，可引起一侧或双侧视乳头水肿。又可因毛细血管 胀裂而引起视网膜下出血与玻璃体膜下出血 2.8 颅神经麻痹：患者常表现为眼睑下垂、眼球活动受限、复视、视物模糊、耳鸣、耳聋、听觉过敏或眩晕等症状。 2.9偏瘫或偏身感觉障碍：一部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、及偏身感觉障碍。这与出血引起脑水肿或出血进入脑实质形成血肿，压迫脑组织，或由于出血后脑血管痉挛导致脑缺血、脑梗死等有关。 2.10 自主神经与内脏功能障碍：体温高，出血后2—3天的体温升高多系出血后的血液被机体吸收所致的吸收热。血压升高，一般在数日至3周内恢复正常。应急性胃溃疡。呼吸功能紊乱，重症累及丘脑下部，呼吸快而深且不规则。也可由于颅内压增高使呼吸慢而不规则。 并发症 SAH合并脑内血肿。主要是动脉瘤破裂，是一种非常严重 的情况，死亡率可达60%-70%。即使生存的病例，也由于脑组织的损伤而遗留严重的神经症状。 合并脑室出血。动脉瘤破裂后出血可破入脑室 ，一般在1周内吸收。但蛛网膜下腔出血合并脑室出血，可由于基底池和第四脑室内脑脊液循环通路受阻导致颅内压急骤升高，使神经症状恶化，预后不良。 SAH后脑血管痉挛（CVS）是常见而危险的并发症。与再出血、急性梗阻性脑积水并列为SAH的近期三大致死原因。SAH及血量越多发生发生CVS的机率越大，且程度越严重。临床上SAH引起的CVS可分为两个阶段，即急性痉挛，在SAH后立即出现，持续时间短，多在24小时内缓解。迟发性痉挛，发生在SAH后4—14天，即第1—2周，并持续数日至几周。迟发性CVS致脑缺血，脑梗死的临床主要表现有： ⑴SAH症状经治疗或休息好转后又出现恶化或进行性加重。（2）意识由清醒至嗜睡或昏迷或由昏迷转清醒过一段时间再昏迷。（3）出现偏