刘升华原发性颅脑损伤课件.pptVIP

原发性颅脑损伤 外三科 刘升华 1.开放性颅脑损伤 泛指火器性或非火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬膜和脑组织均向外界开放的创伤。 1.1.非火器性颅脑开放伤 1.1.1.伤因分类 1.1.2.症状与体征 全身症状：意识改变，差别较大，轻者始终清醒，重者持续昏迷； 生命体征：多有失血，面色苍白，脉细弱，血压下降； 癫痫； 颅内感染症状：头痛、呕吐、高热等； 局部体征；伤口裂开，颅骨外露，脑浆外溢。 脑部症状：常见偏瘫，失语，偏身感染障碍及视野缺损。 1.1.2.诊断 可以直接看创口，易于诊断，但对颅内损伤的情况，有没有继发性血肿、异物或感染处则有赖于辅助检查。 X线平片：了解骨折线走向、凹陷深度、异物、骨碎片分布、气颅。 CT：可看到确切的损伤部位和范围，对异物或骨折的位置、分布精确定位。颅内继发血肿、积液、脑积水、脑肿胀、穿通畸形有重要诊断价值。 腰穿：了解颅内有无感染的征象，故仅在疑有炎症时始考虑此项检查或行鞘内给药。 1.1.4.手术治疗 为防止感染，应尽早行清创术，排除挫碎组织、异物、血肿、修复硬膜及头皮创口，变开放为闭合，然后依靠非手术措施使病人渡过再出血、脑水肿、感染三关。 清创操作 应由外至内，由浅入深 首先行头皮清创并适当延长切口，以增加暴露，并应照顾到缝合时不致增加张力。 逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，继而于颅骨凹陷的周边用咬骨钳咬开或钻孔后扩大骨窗，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。若是在静脉窦的附近，必须做好突发出血的应急准备。 清创操作 硬脑膜破口必须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除颅内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织，对于重要功能区应采取审慎态度。对非功能区则以尽量彻底为好，创内尽量不用明胶海绵。 术毕，妥善止血。 清创操作 创腔置引流器，特别是与脑室相通者，作为术后引流和给药途径。经头皮刺孔引出颅外，硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复，皮下置橡皮管引流24、48h。 颅骨缺损留待伤口愈合3月后，择期修补。 1.2.火器性颅脑开放伤 分类 1.2.2.临床表现 （1）意识障碍 火器性颅脑穿透伤员，局部虽有较重的脑损伤，有时可不出现昏迷，应予连续观察神志变化过程。如伤员在伤后出现中间清醒或好转期，或受伤当时无昏迷，随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映伤员存在急性脑受压征象，可能合并急性颅内血肿。长期昏迷，反映广泛脑损伤或脑干伤。 （2）生命体征 重型颅脑伤员，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫、缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为深缓或细速，脉率不整与血压下降等中枢性衰竭征象。伤后呼吸慢而深、脉搏慢而有力，血压升高的进行性变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示有颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克、衰竭。伤后出现中度发热，多系蛛网膜下腔出血和创伤反应。下丘脑损伤可引起中枢性高热。体温不升，说明周身反应能力低下，是预后不良之征。 （3）与非火器颅脑损伤比 与非火器颅脑损伤一样，伤员可有运动区脑挫裂伤、血肿、骨片刺激、脑膨出等，常引起癫痫，并因癫痫加重瘫痪，脑膜刺激征也常出现。 （4）颅内压增高 脑水肿及颅内感染，都使颅内压增高。 1.2.3.诊断 要求检查简捷扼要，迅速明确颅脑损伤性质和有无其它部位的合并伤； 强调头颅X线检查，了解伤道情况，确定颅内异物的性质、数目、位置，分析是否有头部多发伤； 腰穿尽可能不做。疑有颅内感染者，则可进行腰穿与脑脊液检查。 1.2.4.处理 （1）急救：①转移至安全地带；②包扎伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤；③昏迷伤员取侧卧位，保持呼吸道通畅；④对休克、颅内血肿伤员施行急救；⑤尽早开始大量抗菌药物治疗，应用TAT；⑥剃发，清洁创口外围，预防感染入侵；⑦记录伤情，送往后方。 （2）分级医疗救护； （3）创伤的初期清创处理：早期行清创术，但要避免不适当的初期清创与二期手术； （4）清创术原则与方法：开颅可用骨窗法或骨瓣法，彻底的颅脑清创术，要求修整严重污染或已失活的头皮、肌肉、硬膜，摘尽碎骨片，清除碎烂失活的脑组织与其他异物，确定止血。 （5）术后处理：①抗脑水肿；②抗感染；③保持呼吸道通畅，吸氧。高热时，物理降温；④预防并发症。 2.闭合性颅脑损伤 指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤。 2.1.脑震荡 2.1.1.伤因 由轻度脑损伤所引起的临床综合症状群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，旋即清醒，除有近事遗忘外，无任何神经系统缺损表现。 2.1.2.症状与体征 颅脑外伤后立即出现短暂的意识丧失，历时数分钟乃至十数分钟，一般不超过半个小时，但偶尔有病人表现为瞬间意识混乱或恍惚，意识恢