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欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介 研究背景 2006年4月 ，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在 Clinical N utrition 杂志公布了重症患者肠内营养指南(ESPENGuidelinesonEnteral Nutrition：Intensivec目ure．Clin Nutr，2006，25：210—223 )； 研究背景 2009年8月 ，ESPEN又在该杂志公布了重症患者肠外营养指南(ESPENGuidelineson Parenteral Nu trition：Inten sivecare．Clin Nutr，2009，28：387—400．)。 研究背景 这两套 指南均由欧洲重症医学领域专家基于循证医学以及广泛征求意见和建议后推出 ，既拥有权威性又保 留了随时根据证据变化而更新的特点 ，反映了当前关于重症患者肠 内肠外营养治疗领域的普遍认识 ，提供了关于一些特殊 问题基于循证的信息 ，如选时 、定量 、成分和应用途径 ，同时也表明了哪些方面需要补充研究，在何种情况下(如其他治疗可能已经足够)应该限制或取消营养支持 ，具有很高的实用性 。 内容解读 指南中建议等级的科学背景是基于循证和共识程序，ESPEN的两套指南通过文献 的系统评价而产生 ，主要研究工具是MED —LINE 、MBA SE 、PubMed 和经筛选的Cochrane 数据库(人类 )，主要发表类型包括原著、指南、建议、荟萃分析 (meta—analysis) 、系统评价(system ic reviews) 、随机对照试验和观察研究。依照SIGN 标准(苏格兰学 院间指南网络 ，No39 ，1999 )和AHCPR标准(卫生保健政策与研究机构 ，N092—0023 ，1993)，将有关建议的证据质量和强度分为 A 、B 、c 三个等级： 1)A级为多个随机临床试验或荟萃分析； 2)B级一个随机对照或非随机临床试验； 3)C级为专家共识、病例观察或医疗标准。 建议不仅基于研究的证据水平 ，还基于工作组对于证据的前后一致、临床实用性和有效性的评价。 内容解读 无论肠内营养还是肠外营养 ，50％以上的建议仅为c级(专家观点和某方面权威的临床经验 ) ，可见目前尚缺乏关于重症患者临床营养的高质量临床研究。 重症患者的肠内营养 (E N ) 1．ICU患者何时有EN适应证? 关于无营养支持的ICU患者能存活的最长时间的研究被认为不符合伦理，故无相关资料。与无并发症的饥饿或非急性疾病患者相比，营养不 良更可能出现在危重患者中，归咎于底物代谢增加。指南根据现有研究资料提出C级建议 ：预计3d内不能完全经口摄食的所有患者均应接受EN 重症患者的肠内营养 (E N ) 2．重症患者早期(人ICU后24～48h)EN优于晚期EN吗? 还没有资料显示对危重患者早期应用EN能够改善相关临床结局。基于目前资料和自身经验 ，专家委员会提出C级建议:血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期( 24h)给予适量的EN 。 重症患者的肠内营养 (E N ) 3．重症患者应予多少EN? 由于EN治疗应该根据疾病的进程和肠道耐受情况动态调整 ，所以至今没有EN总剂量推荐 。一致认为应避免予重症患者高能营养(提供超过实际消耗的能量) ，虽然此观点尚未被随机对照试验所证实。指南中对此提出2条c级建议 ： ①在危重病的急性期和初期阶段，超过20～25 kcal ?kg ?d的外源性能量摄入可能与不良预后相关 ； ②在恢复期(合成期 )总能量目标值应该达到 25～3Okcal?kgI．d。 重症患者的肠内营养 (E N ) 4．空肠喂养与胃喂养哪条途径更好? 有关空肠喂养与胃喂养的随机对照研究结果各异 ，因此不能得出重症患者进行空肠喂养的建议 。当空肠喂养容易实施(腹部创伤或择期腹部手术)时，应给予空肠喂养(c 级建议)，其他患者仅在不耐受胃喂养后才进行空肠喂养(C 级建议) 。空肠喂养应该在临床严密观察下开始。 重症患者的肠内营养 (E N ) 5．短肽配方优于整蛋白配方吗? 随机试验结果未能明确短肽配方(小分子)的优势 ，而且价格较高。指南据此提出C级建议 ：短肽型肠内营养制剂没有显示出其临床优势 ，整蛋白型肠内营养制剂适合于大多数患者。 重症患者的肠内营养 (E N ) 6．危重患者应何时使用胃动力药? 评价重症患者应用胃动力药的随机对照研究结果不支持危重患者常规使用胃动力药 。胃复安或红霉素可以用于未能