急性心肌梗死溶栓后pci一个被重新认识的问题课件_1.pptVIP

急性心肌梗死溶栓后PCI ——一个被重新认识的问题 辽宁中医药大学附属医院 张明 于乐 国内临床调查 患者从出现症状到就诊的时间240分钟 有50%的病人做了血运重建治疗。 从就诊到溶栓的中位数时间是60分钟 从就诊到做PCI的中位时间是110分钟。 国内临床调查 二甲医院的溶栓率37.4%，高于三甲医院 14.5%。在调查中，按照指南推荐，从发 病到就诊30分钟内溶栓治疗仅为27.6%。 从就诊后90分钟内接受PCI治疗的仅37%。 结果与国外比较，总的再灌注治疗率是 50.3%，远低于欧美国家70%。 溶栓治疗首选条件(共识2009) （1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。 （2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。 （3）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）； （4）具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。 ——《2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识》 溶栓与PCI的选择（2009更新版） 鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院进行直接PCI，包括介入医生和支持团队。 但是，如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟。 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI。 如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内进行溶栓治疗。 溶栓和PTCA互补性 溶栓疗法迅速而且可运用于多种情况，但不是总能获得再灌注成功。 首先使用血管成形术，再通率较高并可直接根据解剖确定危险分级，但常常延迟对病人的治疗（备台及召集技术人员到位）。 溶栓后PCI 易化PCI（facilitated PCI ） 补救PCI（rescue PCI） ASSENT-4研究 一项多中心、随机、对照研究，拟入选4000例AMI患者 比较全量TNK溶栓易化PCI与直接PCI的疗效 ASSENT-4研究 但由于易化PCI组30天死亡率显著高于直接 PCI组，因此仅入选1667例被数据与安全 监督委员会提前中止 易化PCI组90天联合次级终点(死亡、充血 性心力衰竭、心源性休克)发生率及再发心 梗、急性血管闭塞和出血发生率均显著增高。 FINESSE研究 在 ESC2007年会上公布的FINESSE研究是一项 多中心、随机、对照的国际大型临床试验。 共入选了2452例(来自20个国家)STEMI患者，随 机分为3组：联合易化组(n=828)给予小剂量的瑞 替普酶(reteplase)和阿昔单抗(abciximab)，单 独易化组(n=818)仅给予阿昔单抗，平均90分钟 后行PCI，直接PCI组(n=806)术前即刻使用阿昔 单抗。 FINESSE研究 结果显示，虽然易化PCI治疗在影响ST段回落及 术前血管开通方面具有优势，但3组90天复合终 点事件发生率(包括死亡、因心力衰竭再次住院、 心源性休克和室颤)没有显著差异(分别为9.8%、 10.5%、10.7%) 且易化PCI治疗出血发生率显著增高(分别14.5%、10.1%、6.9%)。 2009年《欧洲心脏杂志》公布最新研究结果：CAPTIM CAPTIM：研究设计 院前溶栓组显著缩短治疗时间达1小时 6小时内患者，快速溶栓后PCI降低5年全因死亡率 2小时内患者，快速溶栓后PCI显著降低5年死亡率 2小时内快速溶栓后PCI降低非糖尿病患者的5年死亡率 急性心梗溶栓及PCI临床观察 该研究是在山东省18家三级医院开展的， 共入选513例ST段抬高的急性心肌梗死 （STEMI）患者， 随机分组：直接PCI组（A组）、易化PCI （B组）和溶栓治疗组（C组）。 结 果 30天A、B、C三组主要终点心血管死亡没有差异； 次要终点：C组显著高于A组、B组。 亚组分析显示：次要终点的差异主要是因为再发 心绞痛C组显著高于A组、B组，再次血运重建A组、B组显著低于C组。 A、B两组主要终点和次要终点均无差异。 SPEED(GUSTO-4Pilot) 对于STEMI患者，半量r-PA+阿昔单抗+PCI联 合治疗的疗效优于r-PA溶栓+静脉阿昔单抗治 疗组及单用r