急性心肌梗死的溶栓治疗课件_1.pptVIP

急性心肌梗死的溶栓治疗 一、适应证 持续性胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解者。 相邻两个或多个导联ST段抬高在肢导＞0.1mV，胸导＞0.2mV。 发病≤6小时。 来院时已是6~12小时，心电图ST段抬高明显，伴有或不伴严重胸痛者。 年龄≤70岁。＞70岁者根据梗塞范围、一般状态，有无高血压、糖尿病，人为选择，应慎重。 二、禁忌证 两周内有活动性出血（胃溃疡、咯血），做过内脏手术活检、创伤性 心肺复苏术、外伤、不能压迫的血管穿刺等。 高血压治疗后仍≥160/100mmHg。 高度怀疑夹层动脉瘤者。 有脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。 有出血性视网膜病史。 各种血液病、出血性疾病或出血倾向者。 严重肝、肾功能障碍或恶性肿瘤者 三、溶栓治疗的步骤 溶栓前应检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型等 1．即刻口服水溶性阿斯匹林0.15~0.3g，以后每日0.15~0.3g，3~5日后改服50~150mg，出院后长期服用。 2．静脉用药种类及方法： （1）尿激酶（UK） 150万IU（约2.2万IU/Kg）用10ml生理盐水溶解，加入100ml 5~10%葡萄糖液中，30分钟内静脉滴入，UK应用后12小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3~5天。 （2）链激酶（SK）或重组链激酶（r-SK） 150万IU用10ml生理盐水溶解，加入100ml 5~10%葡萄糖液中，60分钟内静脉滴入。 目前国际上通常采用的给药方法为150万u溶于100ml生理盐水(NS)或5％葡萄糖(GS)中，于l小时内静脉输入。 （3）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），用rt-PA前先用肝素5000U静脉滴入，然后用下列方法： ①国际惯用法：15mg静脉推注后，以0.75mg/Kg(50mg)静脉滴入30 分钟，随后0.5mg/Kg(35mg)静脉滴入60分钟，总量≤100mg。 ②国内小剂量法：8mg静脉推注后，90分钟内以42mg静脉滴入，总 量50mg。 rt-PA滴完后，肝素700~1000 U/小时静脉滴入，共48 小时。监测APTT，在60~80秒；以后皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3~5天。 四、监测 1．项目 （1）症状和体征：胸痛程度，皮肤、粘膜、尿中有无出血。 （2）心电图：溶栓治疗前18导联，溶栓开始后3小时内每半小时复查12导联一次（正后壁，右室心肌梗塞仍为18导联），以后定期复查全套心电图，要求位置固定。 2．应用肝素者，可用Lee White法（三管法）测定凝血时间，正常为4~12分钟；APTT法，正常为30~45秒。 3．发病后，于6,8,10,12,16,20小时查CK，CK-Mb 各一次。 五、病变血管的再通1．直接观察：应用冠状动脉造影，TIMI血流分级达到Ⅱ、Ⅲ级者。 2．间接观察： （1）心电图抬高的ST段溶栓治疗后2小时下降≥50%。 （2）胸痛自输入溶栓剂后2~3小时基本消失。 （3）输入溶栓剂后2~3小时，出现加速性室性自主心律，房室或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓，窦房传导阻滞伴或不伴有低血压。 （4）血清CK-Mb酶峰提前在发病14小时以内或CK在16在小时以内。具有上述4项中2项或以上者考虑再通，但2与3结合不能判定为再通。 六、溶栓治疗的并发症 1．出血 （1）轻度出血：皮肤粘膜出血，小量咯血。 （2）重度出血：大量咯血或消化道大出血到低血压休克。 （3）危及生命部位出血：颅内出血，蛛网膜下腔出血，纵隔或心包出血。 2．再灌注性心律失常，引起血流动力学变化。 3．一过性低血压及过敏（SK、r-SK）。 七、梗塞相关血管再通后一周内再闭塞指征 1．再度胸痛≥30分钟，含硝酸甘油不能缓解。 2．ST段再抬高。 3．血清CK-Mb再升高。 上述三项中具备二项时，若无明显出血表现，可考虑再次溶栓治疗，但SK及r-SK不能重复应用，而改用其它药物。 八、与溶栓相关的介入性治疗简介 急性心肌梗塞(AMl)早期溶栓治疗使血管再通，可明显降低病死率并改善幸存者左心室功能。但溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI 3级血流者至多50-55％；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发；且0.3-1％发生颅内出血。由于以上限制，AMI的介入性治疗近年来被较广泛应用并取得重要进展。AMI的直接PTCA应在症状出现后12小时内进行，超过12小时若症状持续存在也可进行。对休克患者在AMI发病36小时内，休克发生18