医学临床法医学泌尿和生殖器官损伤课件.ppt

临床法医学泌尿和生殖器官损伤 遵义医学院 第一节　概述 泌尿系统由。肾、输尿管、膀胱及尿道四部分组成，由于其解剖位置隐蔽，受到周围组织保护，一般不易受伤。 男性生殖器官包括阴茎、阴囊、睾丸、附睾及前列腺等，其损伤原因多为直接暴力所致，以睾丸及阴茎损伤较为多见。 女性生殖器官主要有阴道、子宫及卵巢等，其损伤原因复杂，以阴道及子宫较常见。 第二节　泌尿器官损伤 一、肾损伤 (一)损伤原因和机制 肾损伤可分为开放性及闭合性两类。 开放性损伤以锐器伤和火器伤为多见，损伤的部位可以是肾脏的一部分，也可达全部肾脏，其中80％以上合并有腹腔或胸腔脏器的损伤。闭合性损伤占肾损伤的70％，直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩等均可引起闭合性肾损伤。 在病理状态下如患有肾肿瘤、积水、结石等病变时，在轻微外力作用下即可发生闭合性肾损伤。 肾损伤可分为挫伤、裂伤和粉碎等几种形式。 肾挫伤　可形成肾实质内淤斑、血肿或局部包膜下小血肿。 肾裂伤为肾实质的挫裂伤， 肾被膜下血肿，若伴有肾被膜破裂，则形成肾周血肿。如肾盂肾盏黏膜破裂，则可见明显的肉眼血尿。严重的肾损伤可发生肾的一极完全撕脱或肾脏被破碎成多块，即粉碎肾。若肾蒂血管发生撕裂或断裂，由于出血迅猛，往往来不及救治而死于失血性休克。 (二)临床表现 肾损伤的主要症状有疼痛、血尿、出血、休克等。 肾损伤后可出现同侧肾区及上腹部疼痛，疼痛的轻重程度不一，是因肾实质损伤和肾包膜受到牵张所致。主要表现为压痛和强直，身体移动时加剧，疼痛可局限于腰部或上腹部，也可放射到会阴和大腿内侧，当血块通过输尿管时，则可引起肾绞痛。血尿是肾损伤的主要症状之一，90％以上伤者有血尿，多数为肉眼血尿，有的为镜下血尿。多数伤者血尿是一过性的，开始血尿较多，几天后逐渐消失。少数病例镜下血尿可持续很长时间，甚至几个月。在伤后2～3周，由于起床活动，用力或继发感染也可诱发继发性血尿。 (三)法医学检查 腹部或腰部可见软组织损伤，伤则腰肌触痛、肌紧张，肾区叩击痛。血尿检查为肾损伤的重要依据之一，尿常规检查80％有肉眼及镜下血尿。x线检查应尽早进行，否则可因肠胀气而隐蔽肾脏轮廓。肾阴影增大提示有被膜下血肿，肾区阴影扩大则暗示有肾周围血肿。CT可准确地显示肾挫伤、血肿或破裂。排泄性静脉肾盂造影可了解肾脏损伤的程度和范围。B超检查可见肾体积增大、肾结构不清或有异常回声。 (四)法医学鉴定 1.明确诊断 认定肾损伤并不困难，尤其是严重的肾损伤经手术修补或摘除者，更易确诊。 但对于肾挫伤诊断的认定，则应引起高度重视。临床上往往对有腰部外伤史，伤后出现肾区疼痛及肉眼或镜下血尿的伤者作出肾挫伤的诊断。由于尿血不仅可来自肾脏，也可来自输尿管、膀胱甚至尿道，有的则来自全身性疾病或月经血的混入，加之轻度肾挫伤经各种辅助检查也不一定有客观异常情况发现，给伤者夸大伤情或者诈伤造成了一定的方便，因此对肾挫伤的认定要十分谨慎。 对外伤史明确，伤后出现血尿的案例，在客观衡量各种辅助检查结果的基础上，其伤情还必须与肾挫伤的临床发展经过相符合，才能认定。值得注意的是，血尿程度与肾挫伤程度不成正比，有10％～25％可无血尿，因此对肾挫伤的认定要综合分析判断。 2．损伤程度评定 根据现行《人体轻伤鉴定标准(试行)》和《人体重伤鉴定标准》，外伤致肾破裂(包括挫碎)、尿外渗须手术治疗，肾破裂出血并发休克者，属重伤。浅表局限性肾皮质裂伤，轻度肾被膜下出血无其他并发症者，属轻伤。 3．伤残程度评定　 依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，肾破裂，双肾切除属一级残；一侧肾切除，或肾损伤致高血压者属六级伤残。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，双侧肾切除或完全丧失功能，日常生活不能自理，属一级残。一侧肾切除或完全丧失功能，另一侧肾功能重度障碍为二级残。一侧肾功能重度障碍，另一侧肾功能中度障碍为六级残。 二、输尿管损伤 (一)损伤原因和机制 输尿管位于腹膜后间隙，有相当的活动范围，周围软组织对其有良好的保护作用。 法医学中所见输尿管损伤多系其他损伤之后的合并症，如脊柱或腰椎横突的骨折所引起输尿管的刺伤或挫伤，锐器及火器所造成的输尿管开放性损伤等。 医源性损伤已成为输尿管损伤最常见的原因。 (二)临床表现 外伤性损伤主要表现为尿外渗，尿液刺激腹膜后间隙，引起局部肿胀疼痛，伤则肌肉痉挛，明显压痛等。尿液流人腹腔内则可引起腹膜刺激症状。如合并感染，可出现脓毒血症如寒战、高热等。医源性损伤最常见的症状是血尿、腰痛、腹胀，有尿外渗时则可出现局部刺激症状。 误扎一侧输尿管不一定有明显的症状而常常被忽视，但患者可因此而损失一个肾脏。双侧输尿管结扎可发生无尿，因此盆腔和腹部手术后12小时仍无尿者，应警惕输尿管损伤的可能。 (三)法医学检查 输尿管受外界暴力作用损伤时，其症状