下呼吸道感染的抗菌药物治疗课件_1.ppt

下呼吸道感染的抗菌药物治疗 解放军总医院 刘又宁 前 言 下呼吸道感染通常是指肺炎与支气管炎，与上呼吸道感染相比其病情重、危害性大，同时致病原分布与上呼吸道感染也有很大的区别，病毒感染时相对较少，基于以上特点抗菌药物在下呼吸道感染的应用就显得更加重要。下呼吸道感染中又以肺炎最为重要，下面主要针对我国院内、外肺炎致病原特点简述抗菌药物的应用原则。 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎最重要的致病细菌是肺炎链球菌与流感嗜血杆菌，二者合计大约占40~80%，随国家与地区的不同而不同。 此二 种细菌的生长条件要求苛刻，不易培养，如在采取标本前曾应用过抗菌药物，阳性率会明显下降，我国各医院此二种常见致病菌的分离率都很低。确切流行情况、地区差异、耐药性等至今仍不清楚，是我们临床与微生物工作者面临问题之一。 社区获得性肺炎 最近耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP）的增多引起世界范围的重视，在我国周边的国家与地区，如韩国、日本、台湾、香港，PRSP的流行都非常严重，如韩国在1995年，对青霉素的不敏感肺炎链球菌（PRSP+PISP）已达73%。 PRSP在不同国家的流行情况 国内不同作者报告的PRSP流行情况 社区获得性肺炎 专家们认为，目前我国PRSP尚不超过4%，但PISP增加很快。对于PRSP应首选第三代头孢菌素或第四代喹诺酮， 而对于PISP只要将青霉素的用量增大仍可有效。 基于以上情况，也考虑到我国不发达地区的承受能力， 我们中华医学会呼吸病分会仍将青霉素 G 列为社区获得性肺炎经验治疗的第一线可选用药物。 社区获得性肺炎 考虑到非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，我们也建议社区获得性肺炎可首选大环内酯。但有的专家认为中国肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（ 40~50% ），不应作为首选，不过考虑到大环内酯组织浓度远高于血浓度，体外MIC的判断标准是否能真正反应出体内疗效，尚有待进一步研究。对老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗可选用大环内酯与β- 内酰胺类联合，其目的是覆盖典型与非典型致病原。 医院内获得性肺炎的致病菌 与社区获得性肺炎相比，医院内获得性肺炎的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌（60～90%），其次为肺炎链球菌、金葡菌、厌氧菌、真菌、非典型致病原等。 产ESBLs G- 杆菌肺炎 产 ESBLs 的主要细菌是肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，阴沟肠杆菌等。而这些细菌也是医院内获得性肺炎的常见致病菌。我国目前已较好地监测了产ESBLs细菌的流行情况。一般第三代头孢菌素应用越早、越多的地区产ESBLs细菌的分离率也越高，就肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌而言，在10~45%左右，我院1999年的结果是不超过15%，现在是20%左右。 产ESBLs 细菌肺炎的治疗 第三代头孢菌素即使体外敏感也不建议应用 第四代头孢菌素一般不推荐使用，但尚有争议 早期开发的 β-内酰胺抗生素/β-内酰胺酶抑制剂敏感率不高，中介较高，增大剂量尚可能有效 头孢哌酮/舒巴坦、派拉西林/三唑巴坦 头霉素类抗生素、碳青霉烯类抗生素 非β-内酰胺类抗生素 各类抗生素对产ESBLs细菌的体抗菌外活性(1) 各类抗生素对产ESBLs细菌的体抗菌外活性(1) 根据我们的实验结果，一些晚近在我国临床开始应用的复合制剂如派拉西林他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等对产ESBLs的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌的抗菌活性（MIC）还比较满意，而应用时间较久的药物存在着不同程度的耐药情况 产ESBLs细菌之所以对酶抑制剂耐药，其原因之一可能与ESBLs产量大而酶抑制剂剂量相对不足有关。在此种情况下如增大药量仍可能是有效的。我们的MIC实验结果也表明，其中相当大的比例是“中敏”，提示增大酶抑制剂或复合制剂的用量仍然可能有效。 解放军总医院阴沟肠杆菌中产AmpC 酶或ESBLs菌株的分离情况（n=106） 解放军总医院产AmpC 酶或ESBLs阴沟肠杆菌分离情况圆饼图（n=106） 对第三代头孢菌素或氨曲南耐药的42株阴沟肠杆菌的产酶情况 解放军总医院耐药阴沟肠杆菌产ESBLs或AmpC酶的情况(n=42) 产AmpC酶细菌肺炎的治疗 第三代头孢菌素应避免使用 第四代头孢菌素 碳青霉烯类抗生素 非β-内酰胺类抗生素 16种抗生素对阴沟肠杆菌（n=106）的体外抗菌活性（1） 16种抗生素对阴沟肠杆菌（n=106）的体外抗菌活性（2） 16种抗生素对单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌（n=17）的体外抗菌活性（1） 16种抗生素对单纯高产AmpC酶阴沟肠杆菌（n=17）的体外抗菌活性（2） 16种抗生素对同时高产AmpC酶和ESBLs的阴沟肠杆菌（n=14）的体外