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不稳定性心绞痛诊断和治疗Diagnosis treatment of unstable angina pectoris 不稳定性心绞痛的定义和分型 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 不稳定性心绞痛分型中华医学会心血管分会2000年　　 (1)初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 不稳定性心绞痛分型 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重1级以上并至少达到III级， 硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 不稳定性心绞痛分型 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 不稳定性心绞痛病理生理 （1）斑块：不稳定。 （2）斑块破裂，血小板聚集，非完全 堵塞性血栓形成。 （3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块 破裂中起重要作用。 心绞痛发作时心电图的变化 动态 ST段水平型或下斜型压低?1mm或ST段抬高(肢体导联?1mm，胸导联?2mm）。 发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化）， 发作后T波恢复原倒置状态。 以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。 当发作时心电图显示ST段压低?0.5 mm但1mm时,仍需高度怀疑UA。 不稳定性心绞痛临床危险度分层(1) 不稳定性心绞痛临床危险度分层(2) 陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级, 若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时, 应视为高危险组。 左室射血分数(LVEF)40%, 应视为高危险组。 若心绞痛发作时并发左室心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP≤90mmHg）, 应视为高危险组。 不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素 左室功能 冠状动脉病变部位和范围 左主干 3支 2支, 1支 LAD RCA, LCX 近端 远端 年龄 合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤 处理 一般内科治疗 多次复查ECG以明确诊断，除外AMI 卧床1-3天 吸氧 建立静脉通道及持续心电监测 CK、CK-MB、cTnI、cTnT 对于中危和高危险组的患者在急性期的一周内应避免做负荷实验，如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行CAG。 药物治疗 抗血小板（1）Aspirin 急性期 150-300mg/d ， 3 天后 50-150mg/d。 （2）Ticlid 或氯吡格雷clopidogrel（替代）。 抗凝血酶 （1）静脉肝素：用于中、高危病人, 5000u IV， 继以1000u/h, APTT 1.5-2.0倍, 2-5天后 改皮下7500U，q12h, 1-2天。 （2）低分子肝素皮下：法安明, 120U/Kg/次; 速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h。 硝酸酯类（1） 口含 硝酸甘油，贴片 硝酸甘油 喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇 静滴 硝酸甘油(5 ug/min开始，每5-10min增加5 ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-100 ug/min，维持剂量以10-30 ug/min为宜，持续静脉点滴24-48小时以内，以免产生耐药性。收缩压低于90mmHg时停药。 口服 消心痛 10-40mg bid ，对于频繁发作者消心痛 q6h效果更好。 5’单硝酸异山梨醇（鲁南欣康20mg , Bid ） 控释剂 长效异乐定50mg 和 德明40mg 依姆多 60mg,qd 硝酸酯类（2） (1) 扩张冠状动脉。 (2) 外周静脉扩张，减轻前负荷。 (3) 轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。 (4) 其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA 还有抑