无创机械通气在ICU的应用课件.pptx

无创机械通气在ICU的应用聊城市人民医院重症医学科吴铁军前 言无创通气与有创通气最根本的区别在于人—机连接方式，前者无需建立人工气道，后者建立人工气道。广义的无创通气包括：无创正压通气、体外负压通气、高频通气、胸壁震荡通气、体外膈肌起搏等。而近十几年所说的无创通气主要是指无创正压通气(NIPPV)，是以经鼻或口鼻面罩实现人—机连接，从而达到机械通气的目的，此技术被认为是近十年来机械通气领域的重要进展。NIPPV的意义“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等；随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。无创通气的历史 1、躯体负压呼吸机的时代 最早的无创通气是1838年躯体负压呼吸机，一种负压箱式呼吸机。1928年，波士顿医生PhilipDrinker发明了第一台电动躯体负压呼吸机，当时被称作为“铁肺”。20世纪30--60年代躯体负压呼吸机发挥了重要的作用，但存在着很多难以克服的弱点。（无法解决气道护理的，气道分泌物多排除，气管切开等） 无创通气的历史2、有创正压通气的普及1960年以前，有创正压通气主要用于麻醉方面。1952年丹麦的首都哥本哈根出现脊韵灰质炎大流行，用麻醉机代替躯体负压呼吸机治疗，明显降低临床死亡率。此后，有创机械通气被广泛应用，成为重症呼吸衰竭患者的标准性治疗手段。无创通气的历史3、无创正压通气的出现，无创通气得到复兴有创机械通气多限于病情危重的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的者。部分患者存在需机械通气但因有创机械通气的特有人机连接方式得不到应有的治疗。如：疾病早中期尚不能接受建立人工气道时；神经肌肉疾病、COPD等所致的慢性呼吸衰竭。睡眠医学的发展，治疗OSAS，有创机械通气无法发挥其有效作用。无创通气的历史 4、20世纪80年代初期，澳大利亚Sullivan教授首次报道了CPAP成功治疗OSAS被认为是无创通气复兴的标志。BiPAP呼吸机应用日趋广泛，适应症扩展到目前的各种原因所致的早中期急慢性呼吸衰竭、神经肌肉及营养不良所致的呼吸肌无力等。至此，无创正压通气(NIPPV)成为近几年临床上最受关注的治疗方法之一。 无创通气的历史回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创(体外负压箱式呼吸机)再回到有创，最终进入有创与无创(N1PPV)共存的时代。有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是互补的而不是对立的，因此也不存在孰优孰劣的问题。 NPPV的应用指征 NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。NPPV的总体应用指征1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常:pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg。NPPV的总体应用指征3．排除有应用NPPV的禁忌证。NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。NPPV的临床切入点粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠NPPV的禁忌证NPPV在AECOPD中的应用NPPV是AECOPD的常规治疗手段。对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间。NPPV在AECOPD中的应用轻度呼吸性酸中毒(pH≥7.35):是否使用NPPV存在争论中度呼吸性酸中毒(pH7.25～7.35):可以改善呼吸困难，改善通气和换气功能，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。重度呼吸性酸中毒 ( pH值＜7.25 ): 失败率和病死率较高。需要注意的是，此类患者进行NPPV治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并应在具有良好监护条件的ICU内“一对一”进行，一旦无效应及时改为有创通气。NPPV在AECOPD中的应用目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者