美容主诊医生认定申请表.docxVIP

医疗美容主诊医师资格认定申请表 （范 本）申请人姓名： 王×× 申报科目及类别： 美容外科A类 医 师 资 格 类 别： 临床 医 师 执 业 范 围： 外科 专业技术职务： 主治医师 所在医疗机构名称： 安吉县人民医院 申报日期： 2013.7.10 填表说明1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容的科目及类别，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，并根据申报表中所附“医疗美容项目类别”，结合本人能开展的医疗美容项目填报相关类别，项目类别只限填报一类。4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。请采用A4规格打印及装订，一式五份。姓 名王××性别男民族汉出生年月1979.1学历本科职称主治医师毕业学校浙江大学专业临床医学执业类别临床执业范围外科医师资格证书编码20003311033××××××××××××××医师执业证书编码110330000001033从事专业年限11年所在科室外科身份证号码33××××××××××××××申报科目及类别科目项目类别美容外科 □√ A类 □ B类 □ C类美容牙科 □ A类 □ B类 □ C类 □ D类美容皮肤科□美容中医科□工作单位安吉县人民医院手机号讯地址湖州市安吉县递铺镇天目路工作经历时 间单 位技术职务证明人2003-2008年浙江省人民医院住院医师李××2008至今浙江省人民医院主治医师李××医疗美容专业培训或进修情况时 间专业培训机构或进修单位考核结果其他相关证明（从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数，开展的医疗美容项目请参照附件2“医疗美容项目类别”中规定的名称填写；近三年医风医德与医疗事故情况。由单位审核盖章。）请申报人如实填写（单位盖章）申请人承诺我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。签字：王×× 年 月 日单位审核意见 （单位盖章） 年 月 日核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见 （盖章） 年 月 日市级卫生行政部门意 见 （盖章）年 月 日浙江省医疗美容主诊医师资格认定办公室意见 （盖章） 年 月 日