常见甲状腺疾病的诊断和处理课件.pptVIP

青海省人民医院糖尿病科承办 常见甲状腺疾病的诊断和处理 －－青海省人民医院糖尿病科 甲状腺疾病很常见,除了因缺碘引发的碘缺乏病之外,临床常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症(甲亢,主要是毒性弥漫性甲状腺肿,即Graves病) 、甲状腺功能减退症(甲减) 、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 和甲状腺结节等。 1 　诊断检查内容 病史:与其他内科疾病诊断时的要求一样,个人和家族有关病史的采集、全面的体格检查和相关的实验室测定对甲状腺疾病同样是重要的。甲状腺疾病是涉及全身的疾病,仔细问询、了解患者全身各系统异常的不适表现和主诉,对弄清病情是非常重要、必不可少的。 体格检查:包括全身和甲状腺局部的物理检查,关注患者的精神状态,是兴奋、多语、好动,还是迟钝、懒语、萎靡。心、肺、腹以及神经系统都应查到。 局部尤其着重甲状腺的检查,注意颈前甲状腺上皮肤颜色和甲状腺的外观、大小、随吞咽时的活动情况;触摸时有无疼痛,软硬度,结节的有无、数目、大小、质地,血管震颤和听诊时有无血管杂音。 眼部的检查也是必要的,观察双眼的大小、对称情况,有无充血、水肿;有无眼睑肿胀,眼球突出度、活动情况,有无复视和视力改变。还要注意患者皮肤是否干燥、落屑或潮湿、多汗,皮肤色素改变;双手平伸时有无颤抖,双下肢有无对称的局限性肿胀以及肌腱(膝腱、跟腱) 反射的强弱。 实验室检查:血清甲状腺激素[ 总T4 (TT4) 、总T3 (TT3) 、游离T4 (FT4) 、游离T3 (FT3) ]和促甲状腺激素(TSH) 、甲状腺刺激抗体(TSAb) 、TSH 结合抑制免疫球蛋白(TBII) 或TSH 受体抗体(TRAb) 、抗甲状腺球蛋白抗体( TGAb) 和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 以及甲状腺球蛋白。 影像学检查:甲状腺放射性碘摄取率、甲状腺核素显像、超声波检查和甲状腺细针穿刺吸取病理检查等。 2 　诊断过程 诊断甲状腺疾病时,依据患者的具体情况,必须在详细问询病史和仔细体格检查的基础上,进行必要的有针对性的实验室检查。 2. 1 　甲亢　典型的甲亢具有高代谢状态,全身各系统(尤其是神经、循环、消化系统) 的功能高亢表现均较显著,不难确认。 要警惕和注意甲亢的不典型和少见类型。不少老年患者临床表现可很不典型,常常是以体重明显减轻(可误诊为恶性肿瘤) 或心律紊乱(可误诊为器质性心脏病) 为主诉。有些患者仅以心动过速、腹泻频数、肢体麻痹尤其是下肢瘫痪或男性乳腺增生来就诊。 多数甲亢患者的甲状腺轻度至中度肿大,其肿大程度与甲亢的病情轻重并不直接相关。突眼的存在和轻重程度与甲亢的程度也不相关。 对怀疑甲亢的病例,有条件时,首先应进行空腹血清的相关激素测定,主要是FT4 、FT3 及TSH。大多数患者FT4 和FT3 均是升高的,对于TSH ,最理想是采用敏感的检测方法,如果测定方法可靠,TSH 水平明显降低对诊断甲亢是很有参考价值的,尤其对那些仅血清TSH 减低的亚临床甲亢的诊断更是如此。 对少数疑诊患者,必要时可做促甲状腺激素释放激素(TRH) 兴奋试验。 对临床表现不典型或不明显者,加测有关的甲状腺自身抗体,如TSAb 及TBII ,或TRAb ,可帮助明确病因。怀疑慢性淋巴性甲状腺炎引发的甲亢,还应测TGAb 与TPOAb ;对非妊娠患者,有时还做甲状腺摄取率测定,甲状腺摄取I率升高对诊断有一定帮助;怀疑功能自主性甲状腺腺瘤引发的甲亢,一定要做甲状腺核素显像。 不少甲亢患者病后有肝损害,应同时监测肝脏功能。对一些轻型或不典型患者,常常需要进行动态随诊,有时需要监测患者体重和基础脉率的变化,观察、比较甲状腺激素的变化,不必急于进行诊断、处理。 要正确估价甲状腺激素的测定结果,在实验检查中,要注意小儿、老人和孕妇以及肝炎患者甲状腺激素正常值的特点,儿童处在生长发育时期,T3 较正常成年人高,年老者甲状腺激素可低于正常成人,孕妇和急性肝炎患者的T4 水平常明显高于正常人,这时应同时测定FT4 或加做T3 摄取试验(T3U) 进行校正。 T3 或T4型甲亢患者仅血清FT3、T3 或FT4、T4 增高,而不是T4、T3同时升高。 亚临床甲亢可以是甲亢的早期,也可以是经过处理病情好转时的必经过程,此时没有症状,也没有查体的异常所见,血甲状腺激素水平也正常,仅血清TSH 水平降低。 诊断甲亢时,需要和临床常见的内科疾病如器质性心脏病、结核病、单纯性或结节性甲状腺肿、神经功能紊乱、更年期综合征、糖尿病及恶性肿瘤等进行鉴别。 2. 2 　甲减　典型的甲减患者常诉说乏力、怕冷、记忆力减退、懒动、嗜睡、纳减、便秘,检查时见思维、行动迟缓,皮肤干、粗,面及全身肿胀,心动过缓,心音弱,甲状腺可能肿大,质地中等或硬韧,肌腱反射减弱或不易引出。 值得注意的是,不少轻症