内科学课件29 非酒精性脂肪肝 ppt2017.pptVIP

* * 非酒精性脂肪性肝病 复旦大学附属华山医院 消化科 刘懿 定义 非酒精性脂肪性肝病：NAFLD，non-alcoholic fatty liver disease 指除外饮酒和其他明确的肝损害因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征 包括：非酒精性脂肪肝NAFL：存在肝脏脂肪变性但没有肝细胞气球样变 非酒精性脂肪性肝炎NASH：肝脏脂肪变性，存在肝细胞损伤 NASH可发展为肝硬化、肝功能衰竭和肝细胞癌 流行病学 我国NAFLD发病率逐年上升，呈低龄化发病趋势，发达城区成人NAFLD患病率15% 与饮食结构、生活方式、胰岛素抵抗为主的代谢综合征 本病西方国家较常见，成人NAFLD发病率为20%~33%，NASH10%~20%，相关肝硬化2%~3%。肥胖病人中NAFLD高达60%~90%，NASH20%~25% 男女患病率基本相同 40~50岁患者多见 工业毒物 环境因素 肥胖 2型糖尿病 营养不良 全胃肠外营养 胃肠道术后 高脂血症 原发性因素 药物 继发性因素 肥胖、2型糖尿病以及高脂血症是单独或共同成为NAFLD最常见的易感因素 病因 发病机制 目前“二次打击”“多重打击”学说被广泛接受 初次打击：指胰岛素抵抗（IR）引起的肝细胞内脂质沉积； 脂质沉积的代谢异常机制： 1.脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症等所致游离脂肪酸FFA输入肝脏增多； 2.线粒体功能障碍：FFA在肝细胞内的氧化磷酸化和β氧化减少，转化成甘油三酯增多； 3.极低密度脂蛋白VLDL合成不足或分泌减少：导致甘油三酯运出肝细胞减少； 肝脏脂质合成、降解、分泌失衡、肝细胞内脂质异常沉积 发病机制 二次打击：主要为反应性氧化代谢产物增多、导致脂质过氧化形成脂质过氧化产物（lipid peroxide，LPO）伴细胞因子、线粒体解耦联蛋白以及Fas配体的活化 脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死 持续的炎症因子诱发肝细胞Toll样受体 外基质生成形成脂肪性肝纤维化 脂肪性肝硬化 病理 以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征 分为3个阶段： 一.单纯性脂肪肝 二.脂肪性肝炎 三.脂肪性肝纤维化或脂肪性肝硬化 非酒精性单纯性脂肪肝nonalcoholic simple fatty liver 病理特征：肝小叶内30%以上的肝细胞脂肪变性，以大泡性脂肪变性为主 根据脂肪变性在肝脏的累及范围分为： 轻度（视野内30%~50%肝细胞脂肪变性） 中度（视野内50%~75%肝细胞脂肪变性） 重度（视野内75%以上肝细胞脂肪变性） 非酒精性脂肪性肝炎nonalcoholic steatohepatitis，NASH 病理特征：肝细胞大泡性脂肪变性或以大泡性为主的混合性脂肪变性的基础上，肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死，小叶内炎症细胞浸润； NAFLD活动度积分（NAS）： (1)：肝细胞脂肪变：0分（＜5%）；1分（5%~33%）；2分（34%~66%）；3分（＞66%） （2）：小叶内炎症（20倍镜计数坏死灶）：0分，无；1分（＜2个）；2分（2~4个）；3分（＞4个） （3）：肝细胞气球样变：0分，无；1分，少见；2分多见 NAS为半定量评分系统，小于3分可排除NASH，大于4分可诊断NASH，介于两者之间为NASH可能。不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变大于33%者为NAFL，小于的为肝细胞脂肪变 非酒精性脂肪性肝硬化nonalcoholic fatty cirrhosis 病理特征：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成及广泛纤维化，为小结节性肝硬化 根据纤维化程度分期： 0：无纤维化 1：局限或广泛肝腺泡3区窦周纤维化 2：在S1的基础上出现局灶性或广泛性门脉周围纤维化（图1） 3：在S2的基础上出现局灶性或广泛桥接纤维化（图2） 4：脂肪性肝硬化（图3） 根据纤维隔是否有界面性肝炎也可分为活动性或静止性 注意：肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，甚至完全消退 病理进程小结 常无症状 起病隐匿，发病缓慢，常无症状 少数患者 乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛、上腹胀痛 严重患者 黄疸、食欲减退、恶心、呕吐、发展为肝硬化失代偿 临床表现 01 实验室检查 AST ALT γ-GT 白蛋白水平 凝血酶原时间 胆红素 02 影像学检查 超声 CT MRI 03