结核性胸膜炎治疗中存在的若干问题和治疗规范化课件.ppt

结核性胸膜炎治疗中存在的 若干问题和治疗规范化 结核性胸腔积液 ◆结核性干性胸膜炎 ◆结核性渗出性胸膜炎 ◆结核性脓胸 结核性胸膜炎的患病情况 ◆TP占内科住院患者3.5% 新发肺结核伴有者占4.7~17.6%， ◆全国第3次流调TP占结核病总数的2.5% ◆北京结核病胸部肿瘤研究所： 20世纪70年代只占1.36 %， 80年代3.24% 90年代7.61% TP治疗的现状和存在的问题 ㈠化疗不彻底，方案不强以及疗程过短是造成结核性胸膜炎慢性化、部分病例导致发生肺结核。 化疗不彻底，方案不强以及疗程过短 由于部分结核性胸膜炎病例的病因为病灶破溃后的血行播散和病灶的直接蔓延或并有多发性浆液膜炎，治疗不彻底必然导致不良后果 治疗力度不强致使部分病例迁延不愈或发展为脓胸或造成肺结核 TP治疗的现状和存在的问题 ㈡胸腔积液的处理不积极------包括抽液不积极、不及时导致太多的包裹性积液和严重的胸膜粘连、增厚。 胸腔积液的形成 尖顶区壁层胸膜→流向胸腔底部→横膈面纵膈面壁层胸膜淋巴孔-----排出 ┏━━━┛ ↑ 淋巴间隙→淋巴网→淋巴管 ↑ 胸腔积液压力＞壁层胸膜 胸腔积液的处理不积极、不及时 ●积液存留胸膜腔：排出的速度和排出量＜产生 ●分子量较大蛋白质，细胞碎片，纤维蛋白沉积或遮盖胸膜表面→造成胸膜增厚，分隔，膈角粘连，或多个包裹→肺功能减损。 TP治疗的现状和存在的问题 ㈢肾上腺皮质激素应用的时机不当及应用方法不准确----存在不分病情轻重,不分病期早晚,不加鉴别,不加选择盲目应用的现象. 激素应用的时机、方法不当 ◆激素：有减少渗出,促进胸液吸收,减轻症状,缩短病程作用.早期采用作用明显。 ◆晚期：大量纤维蛋白沉着于胸膜→产生较厚纤维素膜，肉芽组织的增生。 TP治疗的现状和存在的问题 ㈣胸腔内注射的药物品种过多, 即药物选择的不恰当，不严格导 致了广泛胸膜增厚，肺功能严重 损减以及胸廓畸形、远期支气管 扩张 胸腔内注射药物? 治疗目的: 消灭胸腔积液 ┏┛ ┗┓ 结核性胸膜炎 癌性胸膜炎 ↓ ↓ 不肥厚 无须顾及胸膜肥厚 癌性胸膜炎治疗 采用胸腔闭式引流术+胸腔注入硬化剂或抗肿瘤药即为恶性胸腔积液的标准治疗方法 胸腔内注射药物选择的不恰当 不宜不加选择的注射药物，药物对胸膜的化学刺激→无菌性炎症→胸膜粘连固定→肺功能严重损减，胸廓畸形→支气管扩张。 胸膜炎治疗的目标 ◆减轻症状，恢复肺功能； ◆缩短病程，恢复劳动力 ◆减少并发症，提高治愈率。 胸膜炎治疗原则（措施） ◆充分、合理的化疗：是结核性胸膜炎的基本治疗。 ◆减少渗出和积极胸腔穿刺抽液：是治疗成功的基本要素。 充分、合理的抗结核治疗 ◆必须遵循“早期，联合，规律，适量，全程”的治疗方针。 ◆化学药物的选择同肺结核治疗。 ◆疗程以9-12月为宜。 化疗方案 2~3HR（L）ZS(KM/AK) / 3HR(L)E /4- 6HE 发现＜1月治愈率达90.3% 发现≥4月治愈率56.3% 具有多药，疗程长，治疗充分的特点 胸腔穿刺抽液治疗 积极穿刺抽液→缩短病程,防止胸膜增厚,促进肺功能恢复 单纯充分化疗→治愈率80% 充分化疗+积极抽液→治愈率100% 胸腔内置管引流优于胸穿抽液术 →减少损伤，并发症 胸膜肥厚原因 ◆病程长，胸穿抽液不积极，不及时 ◆胸腔积液存在的时间过久就诊 ◆胸腔内不加选择注入药物 ◆化疗不到位 肾上腺皮质激素的适应症 ①早期发生大量积液,临床症状 特别严重病例 ②多发性浆液膜炎病例 ③并发血播性肺结核病例 肾上腺皮质激素的适应症 ④穿刺困难的胸腔积液（叶间积 液） 化疗+激素→减少胸水渗出,促进吸收,减轻症状,缩短病程. 肾上腺皮质激素的 用法 ◆泼尼松30～40mg/d（每日1次），晨顿服 ◆积液明显吸收→每周逐渐减量， 如：第2周→每次减10mg，减至10mg/d1时，延长减量间隔和用药剂量、如每次减5mg/d，2.5mg/d直至完全撤除。总疗程6～--8周。 胸腔内注射┅抗结核药? ◆经积极