房颤永久性起搏再认识2008高连军课件.pptVIP

心房颤动患者永久性起搏治疗的再认识 大连医科大学附属第一医院 心脏中心 高连君 （2008年1月,哈尔滨） 病例1 病例2 病例3 病例4 病例5 病例6 房颤患者在以下情况面临是否及如何起搏治疗 病窦伴阵发性房颤 阵发性房颤伴窦性停搏 阵发性房颤伴药物性窦房结功能障碍 慢性房颤伴慢心室率（隐匿传导、房室传导阻滞） 慢性房颤伴心功能不全 ，需要应用对房室结有抑制作用的药物（如β阻滞剂、洋地黄类药物），药物性慢心室率使心衰加重 伴有持续性房颤的心衰，需要CRT治疗 起搏器治疗指征+房颤----起搏治疗策略 “不考虑”心房功能，心室起搏治疗 直接单一心室起搏，结合抗心律失常药物治疗 消融房室结后，心室起搏治疗 心房、心室均起搏，结合药物治疗 先“根治”房颤，后以心房起搏为主的起搏治疗 先双腔起搏治疗，后争取成功治疗房颤 SSS合并房颤等快速房性心律失常的起搏治疗 已有的临床试验并没有证实起搏器的特殊程序在病窦中的疗效 I类抗心律失常药物或胺碘酮的使用不仅抑制了窦房结的自律性，还抑制了心房的传导 可能有致心律失常作用 慢快综合症治疗仍是个难题 中至重度心衰患者中，房颤发生率很高（25-50%） CRT治疗的临床随机研究中仅入选2%房颤患者 作用尚不清楚 小规模试验（MUSTIC-AF）---阴性结果 2006年，J Am Coll Cardiol 报道大规模前瞻性研究结果显示，经过长期随访CRT+房室结消融显著改善患者左心功能和运动耐量（与窦性心律者相似） 问题 从指南中，得不到精确的答案 很多实际问题，尚没有大规模循证医学证据 答案有待于深入研究 文献与目前的认识 目前房颤的药物治疗效果 消融房室结的效果 消融治疗房颤与起搏器治疗缓慢性心律失常 2007，NEJM，Dronedarone for Maintenance of Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation or Flutter 结论 Dronedarone 较安慰剂对窦性心律维持与减慢心室率有效 同样存在一定的副作用 消融房室结的评价 房室结消融与药物治对比分析 阵发性房颤 很高 持续性房颤 较高 慢性房颤 一定的成功率 阵发性心房颤动合并病态窦房结综合症的导管射频消融大静脉电隔离治疗 病例资料： 阵发性房颤患者14例，11例有发作性头昏或黑朦、3例有晕厥 病史5±4年。 房颤终止时＞3秒窦停搏,平均时间5.5±2.9秒。 消融方案：EP证实与房颤相关靶静脉为SVC2例，PV7例 2例SVC靶电隔离，12例PV电隔离 随访结果：平均364±169天，无房颤发作12例（86%），患者症状消失 Holter复查无窦性停搏发生，24小时总心率均在正常范围。 结 论：房颤终止后的窦性停搏为继发性和可逆性 导管消融控制房颤后，窦房结功能可以迅速恢复 不需要植入永久心脏起搏器 阵发性心房颤动合并病态窦房结综合症的导管射频消融大静脉电隔离治疗中期随访 阵发性心房颤动合并病态窦房结综合症的导管射频消融大静脉电隔离治疗中期随访 阵发性心房颤动合并窦性停搏的导管射频消融治疗 研究方案：20例阵发性房颤终止时有＞3秒窦性停搏 行房颤消融，术后随访6个月观察窦房结功能恢复情况 研究结果：手术成功的患者（85％）术后各项窦房结功能指标 均较术前明显提高，无一例需植入起搏器． 结 论：窦性停搏是由于房颤引起的窦房结功能障碍所致 导管消融成功治疗房颤后窦房结的功能可以恢复 关于房颤心脏起搏治疗策略 关于房颤心脏起搏治疗策略 关于房颤伴房室传导阻滞的起搏治疗 典型病例 2006年再次因为晕厥入院 刘**，男，70岁，心悸、黑朦伴晕厥2年 稳定窦性心律时无窦性停搏 阵发房颤频繁发作 LSPV触发短阵房颤标测图 病例6 PM implantation CRT术后 四个月后，病人死于心力衰竭…… (Died of heart failure in April, 2006) 理想≈ 或≈最佳 在指南的指导下，具体情况具体分析 男,41岁,晕厥史10年，近两年晕厥发作40余次。 2005年两次因晕厥原因待查入院。 外院心电图显示曾有房颤。 入院后常规检查未发现任何异常 包括动态心电图、心脏超声、倾斜试验。 住院期间未发生晕厥。 5.93 s 心动过速终止后的长间歇 7.4 s 3.4 s 明确晕厥原因来自于窦性停搏： 发生在快