二聚体及肺栓塞的诊断与治疗课件.ppt

溶栓禁忌证 绝对禁忌证： (1)活动性内出血； (2)近期自发性颅内出血。 * 溶栓相对禁忌证 (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或 不能压迫止血部位的血管穿刺； (2)2个月内的缺血性中风； (3)10天内的胃肠道出血； (4)15天内的严重创伤； (5)1个月内的神经外科或眼科手术； (6)难于控制的重度高血压(收缩压180 mmHg， 舒张压110 mmHg)； (7)近期曾行心肺复苏； * 溶栓相对禁忌证 (8)血小板计数低于100×10*9/L； (9)妊娠； (10)细菌性心内膜炎； (11)严重肝肾功能不全； (12)糖尿病出血性视网膜病变； (13)出血性疾病； (14)动脉瘤； (15)左心房血栓； (16)年龄75岁。 * 临床常用溶栓药物及用法 我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)两种。 国内有22家医院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，总有效率为86.1％，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。 2010年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为: UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。 * 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 国内目前缺乏严格设计的rt-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。50 mg和100 mg哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。需要进一步研究。 专家共识推荐rt-PA用法：50～100 mg持续静脉滴注2 h。 * 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 专家共识：尽管尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。 * 溶栓时间窗 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。 * 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查、交待病情，签署知情同意书； 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。 溶栓使用rt-PA时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg。应在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。 * 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓治疗结束后，应每2～4 h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80秒)时，开始规范的肝素治疗。 使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测APTT。 普通肝素对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予2000～5000 IU或按80 IU/kg静脉注射，继以18 IU/kg/h维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的1.5～2.5倍。 * 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等。 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3～5 d以上，直到国际标准化比值(INR)达2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林S-对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。必要时可应用维生素K予以纠正。 * 溶栓疗效观察指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降， 合并代谢性酸中毒者PH上升。 心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或不变。 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。 超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。 * 疗效评价标准 治愈：症状消失，V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。 显效：症状明显减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7～9个或缺损肺面积缩小75％。 好转：症状较前减轻， V/Q、CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1～6个或缺损肺面积缩小50％。 无效：症状无明显变化， V/Q、CTA或导