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整体护理查房 --急性胰腺炎病历 XX科 | XXX 目录 一般资料 病史摘要 护理评估 辅助检查 护理诊断 出院指导 一般资料 01 科室 消化微创 床号 9 姓名 聂XX 性别 女 住院号 359499 年龄 47 民族 汉 婚姻 已婚 文化程度 小学 职业 个体 家庭住址 内蒙古乌兰察布市商都县七台镇红星街XXX号 联系人 马X 电话 151****0466 入院方式 平车推入 入院时间 2013年5月13日3:00 病例叙述者 患者本人 记录时间 2013年5月13日19:00 主管医生 宋XX 责任护士 XXX 入院诊断 急性胰腺炎、脂肪肝、电解质紊乱 ◎ 主诉 持续性上腹部疼痛，伴恶心呕吐18个小时。 ◎ 现病史 患者由于5月11日进食油腻，于18个小时前出现突发性持续上腹部疼痛，以左上腹及剑突下为重，伴左侧腰部放射性疼痛，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，共4-5次），于当地医院（商都县医院）就诊，行腹部超声检查，示胰尾增大——胰腺炎不除外，脂肪肝。余检查不详，给予抗炎、抑酸、补液等对症治疗，患者症状稍缓解，为进一步诊治由急诊就诊于我院。 ◎ 既往史 4年前患胰腺炎，且共发作5次，否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 ◎ 个人史 生于内蒙古，久居本地，否认疫区疫水接触史，否认吸烟