局部进展期直肠癌的多学科综合治疗- Fresenius Kabi课件.pptx

“卡文?”杯第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 【病例讨论】局部进展期直肠癌的多学科综合治疗作者: 陈功医院: 广州中山大学肿瘤医院 科室: 结直肠科时间: 2010.03【一般资料】 性别：男性 年龄：32岁（2008年初诊时） 体重：62 kg 身高：168 cm 就诊：2007年2月【主诉】大便习惯改变10月，粘液血便6月【病史】10个月前出现大便习惯改变，主要表现为便频，每日3-5次，伴有里急后重；粪条变细；近半年出现黏液血便，便质稀烂，暗红。自以为“痔疮”，未曾就诊，直至一周前在外院就诊，行肠镜检查后转来我院进一步诊治。平素体健，无重大疾病及外伤手术史；从事教育职业；无药物、食物过敏史；无肿瘤家族史，无其他遗传病家族史；【体检】一般情况良好，生命体征平稳，P.S 0分；神清，对答切题，查体合作；发育正常，无畸形，心肺未及异常体征，脊柱四肢无异常，神经发射正常，无病理征。专科情况：锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未及肿大；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，未触及腹块，腹水征(-)，肠鸣可闻，无亢进；直肠指检：入肛4厘米可及直肠内菜花样肿物，侵犯直肠肠腔一整圈，肠腔狭窄；未能触及肿物上极；肿物基底活动受限，退指指套染血便；【辅助检查】血常规：正常尿常规：正常大便常规：OB+++血肿瘤标志物CEA：4.5 ng/ml （参考值：0-5）CA 19-9：27.6 U/ml（参考值：0-39）心电图：正常电子结肠镜：直肠癌（详见后述）胸部X线照片：心肺未见异常X线钡剂灌肠：下段直肠见一长约6cm充盈缺损，肠腔明显狭窄，其余各段结肠充盈良好；结合临床，病变符合直肠癌改变。腹部CT扫描：肝脏、脾、胰腺等未见异常；腹膜后、腹主动脉旁未见肿大淋巴结；辅助检查：电子全结肠镜检查肠镜：入镜5厘米见直肠菜花样肿物生长，几乎堵塞肠腔，勉强通过镜身，入镜达回盲部，余各段结肠未见异常。肿物活检3块。病理：低分化腺癌，部分为印戒细胞癌【诊断】低位直肠癌，腺癌诊断检查和术前分期足够了吗？cT?N?M0指南对诊断检查的建议精准的术前分期是制定直肠癌治疗计划的重要依据诊断检查：经直肠超声经直肠超声（ERUS）：距肛5cm直肠肿物，范围54×46 mm，内部回声不均匀，边界欠清，病灶血流丰富。肿物侵犯全层，外膜回声中断。肠旁可见低回声区，大小22×20mm。超声分期：uT3N+N+T3T3N+诊断检查：盆腔CT盆腔CT：直肠增厚，肠腔狭窄；膀胱、精囊腺和前列腺境界清楚。术前诊断和分期诊断：低位直肠癌分期：cT3N+M0【治疗】你的初始治疗建议是…？直接手术术前新辅助放疗 + 手术术前新辅助放化疗 + 手术单纯放疗全身化疗【治疗】：指南的推荐【治疗】：指南的推荐Week 1Week 2Week 3Week 4Week 5放疗卡培他滨奥沙利铂【我们的治疗方案】术前同期放化疗 + 手术放疗：46Gy／2GyX23次，d1-5/w同期化疗：奥沙利铂：130 mg/m2, 卡培他滨：1000mg/m2, 每天2次口服,d1-d14, q3w治疗结束后4周手术治疗反应（新辅助治疗结束后4周）症状明显缓解，大便1-2次/日，几乎无血便，里急后重感消失；体检：直肠指检齿状线上1cm处直肠前壁可及一粘膜溃疡，周围肠壁增粗，变硬，肠腔轻度狭窄，指套无染血【治疗反应】：病灶退缩治疗前治疗后治疗反应：淋巴结退缩治疗前治疗后原发灶【治疗】：手术切除2007年5月10日行直肠癌腹会阴联合切除术（APR)，R0切除标本：齿状线上1cm处直肠前壁可及一粘膜溃疡，2cm大小，肠壁增厚，变硬，未及明显肿物.淋巴结原发灶大体标本治疗后，原发灶治疗前活检病理检查：病理完全缓解(pCR)镜下见大量坏死组织、炎症细胞浸润及纤维化，部分区域见残存的粘液湖，多重切片未见癌细胞。病理检查：病理完全缓解(pCR)治疗后，淋巴结共检出10枚淋巴结均未见肿瘤残留或转移，全为炎症反应或坏死该病例的最终临床病理分期..？pT0N0M0pTXNXM0ypT0N0M0不清楚该病例的下一步处理意见？无需辅助治疗，仅观察随访；术后辅助放疗术后辅助放疗 ＋ 化疗术后辅助化疗不清楚我们的处理：R0切除，术后无肿瘤残留，不予放疗术后继续原方案（XELOX）辅助化疗，6-8程患者结局：2010年.02月，末次随访，无瘤生存【讨论】直肠癌的术前分期选择合适的评估手段/方法浸润深度T淋巴结转移N 直肠指检58-88%直肠内超声（ERUS）62-92%64-88%CT54-94%50-70%MRI66-92%60-90%Bipat B, et al. Radiology 2004; 232;773-783.【讨论】直肠癌的术前新辅助治疗术前优于术后同期放化疗优于单纯放疗同期化疗的最优方案？5-FU单药：目前的标准联合：XEL