医药卫生应激性溃疡及其防治策略课件.ppt

应激性溃疡及其防治策略 应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以并发出血(SUB) 。合并SUB的重症病人，其死亡率可高达80%。 在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征(MODS)等严重应激情况下，患者在数小时到数天内即可发生SU，内镜检查：此类患者SU的发生率几乎可以高达100%，SUB发生率为2%～10%。 危重患者SU发生率 各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功能降低。 SU起病隐袭，部分患者出现嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，往往在出现呕血/黑便后才被发现，因此SUB常为SU的首发症状及主要表现。 SU一般发生于 主要依靠病史和临床表现，对具有发生SU高危因素且出现嗳气、反酸、腹痛等症状的患者，应该高度警惕SU的可能性。胃镜检查及X线钡餐透视为确诊的重要手段。 凡在严重应激状况下突然出现呕血、黑便甚至休克者，应首先考虑SUB ⑤应用谷氨酰胺 不同胃内pH时SUB发生率 中国应激性溃疡防治建议 SUB一旦发生病情凶险，必须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，即使生命体征平稳，也应立即开始治疗。 一般治疗　 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如洛赛克80mg静推后，以8mg/h输注持续72h) PPI与H2RA预防SUB效果比较 不同药物具有不同的胃内酸度控制 胃管内注入，q3～4h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min，使胃内pH6 ③生长抑素 SUB药物治疗分类 SUB目前多数经非手术治疗能够止血，因而需手术治疗的并不多。手术的适应证是对非手术治疗无效的持续性或复发性出血或不能除外合并消化道穿孔者。 出血明显而治疗效果又不理想时，可考虑经胃镜对病变进行电凝或激光凝固止血。 由于谷氨酰胺的不稳定性，肠外营养多无此成分，长期肠外营养将导致谷氨酰胺的持续低水平，累及胃肠及免疫功能 安素经胃肠消化吸收和生理代谢，可以合成丰富的谷氨酰胺，维持正常的胃肠结构和功能，提高机体免疫力 外科手术、肿瘤、烧伤等患者均需额外补充谷氨酰胺 这是一组国内的研究报告，如图中显示，与H2RA相比，洛赛克所能达到的pH4的时段最高（约90％），其它如法莫替丁只能达到50％，雷尼替丁约40％，西米替丁约38％。 97年一个国外研究报道：分别用洛赛克和雷尼替丁预防后出血的发生率，雷尼替丁组为31％，洛赛克组为6％，两组间有显著差异。 炎症介质:C3a,C5a,PGE2,IL-1,TNF,巨噬细胞衍生的生长因子,超氧基 ARDS:成人呼吸窘迫症 在所有药物预防措施中，效果最确切的是抑酸治疗。 胃粘膜壁细胞上有三种受体：胃泌素受体(G)、H2受体和M胆碱受体分 别受胃泌素、组胺和乙酰胆碱激动，但最终都通过激动质子泵 (proton pump， PP)分泌H+，奥美拉唑阻断PP，因此对各种刺激引起的胃酸分泌都 有抑制作用，作用强于其它各药。 H2受体阻断剂（雷尼替丁）和其它药物因作用环节单一，其抑酸作用均不及奥美拉唑强大。 由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸作用部分是通过刺激胃壁细胞附近的肠嗜铬样细胞(enterochromaffin-like cell)释放组胺而产生的，故H2阻断剂对乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸分泌也有部分抑制作用。 16 我们将洛赛克和三种来自中国的药物，包括常州第四制药和海南三叶，以及辽宁锦州的产品活性成分的稳定性与降解程度两方面进行比较。 对药物的活性成分进行分析，我们发现洛赛克的活性成分在实验始终一直保持稳定在〉90%。 而在第一个月是海南三叶的奥美拉唑的活性成分仅剩10%左右，到第六个月，其它两种产品的活性成分也只剩到10%。 在药物降解物含量的分析中。在1个月时海南三叶的奥美拉唑胶囊其不纯物含量已经超过90%，到6月后，另外两种药物也超过了90%，这说明仿制品的药物有效成分稳定性较差。 术后发生MODS、肾性高血压并反复SUB 在应用质子泵拮抗剂、黏膜保护剂、止血剂及生长抑素的同时局部应用凝血酶，胃腔内虽形成大量的血凝块，但出血并未停止 其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素2mg+冰水50ml，q6h，胃管注入。24h后出血明显减少，72h后出血基本停止，肾上腺素+冰水连续应用10d 抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌 收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血 减少组胺等应激性因素的作用 刺激胃黏液释放，保护胃粘膜 善宁　0.1mg皮下注射，q8～q6h 思他宁　250ug静脉注射，然后250ug/h静滴 和宁　250ug静脉注射，然后250ug/h静滴 生长抑素治疗SUB的临床效果 0 2 4 6 8 10 输血量 止血时间