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产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊治 概念 “超级细菌”真面目——产NDM—1(New Delhi Metallo—β一lactamase 1，I型新德里金属β一内酰胺酶)泛耐药肠杆菌科细菌。 病原与流行情况 一、病原与流行情况 最早报道的产NDM一1细菌为肺炎克雷伯菌，于2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现，对所有β—内酰胺类抗菌药物耐药，对环丙沙星也不敏感，仅对粘菌素敏感，深入研究发现这株细菌携带一种新型金属β一内酰胺酶，并根据患者可能感染地点命名这种酶为NDM一1。 病原与流行情况 根据上述研究结果，英国、印度等国研究人员在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查，产NDM一1肠杆菌科细菌占所检测细菌的1.2％一13％，主要菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其它细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌、摩根菌、普罗威登菌等；这些细菌主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、澳大利亚、比利时以及我国香港地区等都已经有感染病例报道。 传播方式 产NDM—l细菌的传播方式尚无研究报道，但根据患者感染情况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式感染。 二、临床特点 易感人群：疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。 临床表现：产NDM一1细菌感染患者临床表现与敏感菌感染没有差别。 临床特点 主要感染类型：包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎、血流感染、导管相关感染等。 感染患者一般抗菌治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM一1细菌感染可能，及时采集临床样本进行细菌检测。 三、实验室诊断 产NDM一1细菌的实验室诊断包括表型筛查、表型确认和基因确证三个步骤。 (一)表型筛查。 1．K—B法：美罗培南(10μg纸片)或亚胺培南(10μg纸片)抑菌圈直径≤22mm。 2．MIC测定法：美罗培南MIC≥2mg／L，；或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC≥2mg／L 四、治疗 目前有关产NDM—l细菌感染治疗的临床研究较少。产NDM一1细菌几乎对所有β一内酰胺抗菌药物耐药，同时由于细菌具有其它耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也多耐药，对多粘菌素和替加环素具有较高体外敏感性。 (一)治疗原则 1．依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。 2．临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非β一内酰胺抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类、替加环素、米诺环素、磷霉素、多粘菌素等)，为临床用药提供参考。 3．去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拨出导管、脓肿引流等。 4．积极治疗原发疾病。 5．根据临床特征进行中医辨证治疗。 (二)抗菌药物 1．替加环素(tigecycline)：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物，对产NDM一1细菌敏感率56％一67％。 2，多粘菌素(polymyxins)：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌素B和多粘菌素E两种。多粘菌素对产NDM一1细菌敏感率89％一lOO％。肾毒性明显。 3．碳青素烯类：产NDM一1细菌对碳青霉烯类耐药，但体外MIC值差异较大，个别研究发现，对MIC值低(4mg／L)的菌株感染有一定疗效，需要和其它药物联合使用。 (二)抗菌药物 4．氨基糖苷类：我国临床分离的产金属β一内酰胺酶肠杆菌科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其它药物联合应用。 5．氟喹诺酮类：肠杆菌科细菌对喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果选择药物。 6．磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。 (三)治疗方案 1．轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。 (三)治疗方案 2．重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环索联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合氨基糖苷类、碳青霉烯类联合多粘菌素、喹诺酮类联合碳青霉烯类等。 应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。 五、预防和控制 (一)加强产NDM—1细菌的监测。 发现产NDM—l细菌后及时加以确认，并反馈相关科室，指导治疗与感染控制，同时按规定报告；各医疗机构应定期回顾耐药监测结果，如有产NDM—l细菌被遗漏，及时采取补救措施。 (二)加强抗菌药物合理使用管理。 严格执行抗菌药物合理使用的管理规定，将碳青霉烯类按照特殊使用类抗菌药物