护理文书量评价标准.pptVIP

护理文书质量评价标准 护理部 临床护理文书评价的目的和意义 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要的法律意义 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反映 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中综合运用 临床护理文书书写的基本原则 十个字：客观、真实、准确、及时、完整 临床护理文书质量评价指标 包括四个部分： 一、依法执业 ：法律、法规相关要求 二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、 护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、患者告知、护理文书管理制度 三、护理质量文书持续改进 ：基本要求 、 护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者安全 四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级 符号说明 1、“▲”影响本项护理文书质量的关键项目 2、“＊”为较严重的缺陷项目 3、“@”为严重缺陷项目，指在护理文书中存在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、违反操作及护理管理制度之一者 一、指标：依法执业 评价项目 ：贯彻法律、法规相关要求 评价要素： 1、? 文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并签名 2、? 护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守《毒麻精神药品管理办法》，专人、专册、专柜、专锁、专处方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录和相关的交接班记录 4、 不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记录 5、? 发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护士应遵循《医疗事故处理条例》及卫生部相关配套文件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理记录进行评价，并在6小时内及时补记 6、? 发现院感或医院感染暴发事件，要按照《医院感染管理办法》处理程序及早上报 立即采取有效的隔离措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作 7、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时应当向该医师所在科室的负责人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报告 8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命，应当先行实施必要的紧急救护并记录 二、护理文书相关管理制度 评价项目 （一）查对制度 1、医嘱查对与执行制度 1）?????? 护士执行服药、注射、输液时，应双人 核对后执行并在执行单签名▲ 2）?????? 转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名， 每天总查对医嘱一次有记录签名 3）?????? 摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、课题、用法、时间，第二人核对无误后执行▲ 4）??使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果 2、输血查对 1）?采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后抽血，执行单及医嘱双人签名▲ 2）?取血者与配血人员确认患者身份、核对输血领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量，并在输血单上双人签名▲ 3）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名▲ 4）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反应的时间、症状、过程、处理及效果▲ 3、手术查对 1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交接者的签名 2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名 3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手腕 带 4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位标记核实▲ 5）洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合皮肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量 ，准确填写“手术器械敷 料登记表”，并签名。手术中追加的器械、敷料有记录▲ 6）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记 4、饮食查对 患者床前饮食标志与医嘱相符，需禁食和治疗疗饮食者，应有相关告知与记录 （二）交接班制度 1、??交班前完成本班各项工作和记录 2、?认真听取交班者报告患者数、病情、患者皮肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接内容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准确齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班内容 3、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解决护理疑难问题