质量第一主题警示教育 全员培训好文档.pptVIP

* * * ? * * * * * * 要知道，没有医德精神作支撑，“不出事”难免被隐匿着的浮躁之心所击垮。 * * * 医院方面提交的手术记录显示，术前诊断为“右股骨粗隆间骨折”，参与骨折复位手术的包括主刀医生、助手、器械师、麻醉师等共５人，竟无一人对这一错误手术提出疑义。手术中，主刀医生见左股骨粗隆形态非常正常，还进行了Ｘ光片比对 《医师工作职责》《三查十对制度》 手术中，主刀医生见左股骨粗隆形态正常，还进行了X光片比对，仍误以为是此前的牵引等复位效果十分理想，直到术后返回病房才发现错误。 * 省卫生厅要求全省卫生系统从该医疗责任事故中吸取深刻教训，进一步完善医疗质量安全评价控制体系，落实各项规章制度；各级卫生行政部门要加强监管和督导检查，发现问题要及时督促整改落实。落实医疗安全核心制度和技术操作规程，注重医疗活动的每一个环节的规范管理； 严重不负责任，违反医疗操作规程 * 医生，我们的白衣天使。可是这样的医生让我们怎么放心呐？是医生吗？?兽医都不如 * ?? * * * * 医生，我们的白衣天使。可是这样的医生让我们怎么放心呐？是医生吗？?兽医都不如 * 医生，我们的白衣天使。可是这样的医生让我们怎么放心呐？是医生吗？?兽医都不如 * * * * * 综合分析2009年发生不合格项，其中约1/3为个人质量意识淡漠造成（22项）。 * * * * * “质量第一，生命无价”主题警示教育 全员培训 一、 “南京徐宝宝的悲剧” 二、“右腿骨折，左腿动刀”三、“血浆浇花” 2009年媒体报导案例 11月3日南京市5个月大的婴儿徐宝宝(化名)因高烧、眼眶部肿胀等症状，进入南京市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收治入院治疗，11月4日凌晨，患儿病情恶化，经抢救无效死亡。据患儿家属反映 ，患儿病情恶化时，家属曾 几次向值班医生反映病情， 甚至跪求医生救治，由于 医生在玩网络游戏等原因， 导致患儿未得到及时有效 救治。 南京徐宝宝的悲剧 省市卫生行政主管部门和南京市儿童医院组成调查组进行调查，于11月10日通报结果： 医院存在着对患儿病情的凶险程度估计不足，对该患儿血常规的异常指标未能及时深究的不足。 针对蜂窝组织炎的治疗相关措施已经实施，抗菌素使用得当，对患儿的抢救措施都是合理的。目前患儿死亡原因考虑为眼眶蜂窝组织炎、重度感染、海绵窦血栓。 而经过调查，网络上对当班医护人员的指责与事实不符，医生不存在玩游戏、发牢骚等情况。 调查报告一 11月11日，由卫生行政部门、医患纠纷调解部门、综合性医院专家、网民、记者和电脑专家组成的“第三方”联合调查组连夜分别向医患双方当事人共33人次调查核实了事实的经过，调阅80小时的监控录像，检索约10万条电脑存储信息，检查了值班医生使用的计算机等，形成了最终的调查结果。 调查报告二 管床医师没有对血象异常表现及时请会诊，没有重点向值班医生交待。 中班护士输液不及时；白班、夜班护士巡视不够，未按照一级护理要求巡查。 眼科值班医生，未按规定巡视病房，在患儿家长多次反映病情变化时，值班医生对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症没有足够认识，没有发现应当发现的病情变化，未采取应有的措施，包括向家属交待病情的严重程度，及时请相关科室会诊，采取进一步的治疗措施等。 眼科值班医生工作期间违法规定，上网打游戏。 调查报告二 管床医师没有对血象异常表现及时请会诊，没有重点向值班医生交待。（医疗水平？违反会诊制度） 在患儿家长多次反映病情变化时，值班医生对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症（缺失责任心，玩忽职守） －没有足够认识，没有发现应当发现的病情变化 －未采取应有的措施，包括向家属交待病情的严重程度，及时请相关科室会诊，采取进一步的治疗措施等。 －眼科医生值班打游戏 中班护士输液不及时；（工作效率低下，办事拖拉） 白班、夜班护士巡视不够，未按照一级护理要求巡查。 （违反护理规范的要求） 案例分析 医院将自己置身于危机事件的中心 第一次调查结果中否定了患儿父母投诉的“医生打游戏”等说法，把责任范围从值班医生扩大到整个医院 没有及时澄清真相 ? 徐宝宝事件发生后，南京儿童医院并没有公布事实真相，而是声称值班医生是写论文，并不是网上所说的玩游戏 南京儿童医院调查工作粗糙、调查深度不够、轻信当事人的证言，调查结果与事实不符，值班医生隐瞒事实真相 医院的草率和瞒报 对于医疗不良事件调查的敷衍了事，逃避责任 医院不敢承认由于自己的不称职引发医疗事故，，不仅暴露出其不负责任的态度，更使医院的公信力和认同度急剧下降。 －对于任何不良事件的调查决不姑息，要”快、准、