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高龄患者围手术期监测与处理 ICU 一 高龄患者的临床特点 （一）基础疾病较多：如慢阻肺（COPD）糖尿病，高血压病，心脏病等。平时控制尚可，但在手术刺激下等应激状态下会出现血压。血糖不平稳，容易出现电解质紊乱，心衰、急性心梗，甚至猝死。 （二）器官功能减退：老年人器官功能衰竭可能不会被发现，但在有应激状态及手术刺激下，容易受到缺血，缺氧感染药物等影响，很容易发生功能不全，甚至衰竭。据统计，心肺功能不全发生率最高，其次可能是胃肠和肾功能不全。因此预防器官功能不全的发生和发展史围手术期的重要内容。 （三）营养状况差和抵抗力降低。如消瘦、贫血，低蛋白血症，电解质紊乱等十分常见。 四）临床症状与表现不明显：可能表现不明显，一旦临床表现明显，就已经是疾病的晚期。 五）恶化快，好转慢：多与存在慢性疾病有关，病情迁延，不容易逆转。 上述各种因素共同作用，导致老年人发生各种并发症及意外事件的概率远较年轻人增加，因此，对高龄患者，尤其是手术患者，列入ICU的检测与治疗，是非常必要的。能显著降低各种并发症的发生率，降低死亡率。提高手术和各种特殊治疗的成功率。 二 围手术期的监测 一）生命体征： 1.意识状态：与脑血管疾病（出血和缺血性卒中）血糖的高低，电解质紊乱，均可导致意识障碍。 A. 意识障碍分为嗜睡，昏睡谵妄，昏迷。大多有脑部疾病引起，也可能由其他疾病引起，如肺性脑病，肝性脑病，肾性脑病。电解质紊乱，酸碱失衡，高血糖及低血糖昏迷。 B. 精神状态：有功能性的也有器质性的。可分为兴奋型和抑制型。危重患者多表现为抑制性。兴奋型多与电解质紊乱和平衡失调有关。如低钾，低氯性碱中毒。就容易引起兴奋型的精神状态。 C. 瞳孔：包括瞳孔的大小与直径，是否等大、等圆、对称，对光反射的灵敏度。 D. 眼底：了解颅内压情况，需专业医师完成。 2.呼吸系统：呼吸频率是各种异常临床表现的突出体征，与缺氧或心功能不全等密切相关。动脉血气于胸片也很重要。 A .呼吸频率：正常16-20次/分，减慢（10次/分）及加快（24次/分）均是疾病引起的病理生理改变。 B. 呼吸幅度：观察胸部，腹部抬举情况，是否有 张嘴、抬肩，鼻翼煽动，三凹征等。 C. 呼吸音与异常呼吸音：了解有无干湿性罗音，哮鸣音等。 ① 判断呼吸道是否通畅：如呼吸道阻塞发生在上呼吸道如咽喉壁和气管，患者出现鼻翼煽动，三凹征，肺部呼吸音减低。如发生在下呼吸道：如叶或段支气管，可能出现呼吸音减低。 ② 了解呼吸道分泌物的量和粘稠度，及部位。分泌物多，干湿性罗音多，尤其是湿性罗音，分泌物粘稠时多以干性罗音，以哮鸣音为主时，意味着气道狭窄， ③ 协助指导有无肺不张、气胸等并发症：呼吸音有无减低或消失，呼吸音是否一致。 D. 临床表现：有无发绀，咳嗽咳痰情况，有无咳血，有无发热， E. 监测指标： ①SpO2监测：属于无创监测。 ② 动脉血气：PaO2和PaCO2是监测缺氧和二氧化碳潴留的最可靠依据。 ③呼吸道分泌物病原学检查：涂片、痰培养，药敏试验。 3.循环系统：血压与心率时最重要的监测项目。胸片于心脏彩超对心功能的评价十分重要。 A. 心律：包括心律变化，心音强弱，异常心音。监护仪监测能发现简单的心律失常。 B 心电图监测： C 脉搏：时反应心律（率)血压的间接指标。 D 血压：时主要的生命体征，是主要的监测指标，随时监测。一个是袖带式无创血压监测，另一个时经桡动脉置管有创监测。 4.胃肠道功能：观察排便情况，是否腹胀，肠鸣音情况，进食情况。可以适当加用胃肠动力药，不轻易用止泻和收敛药。 A 胃肠液引流及隐血试验：胃肠液引流呈咖啡色或血性，隐血试验阳性，时出血的诊断依据。 B 粪便监测：常规，潜血，必要时真菌检查。 C : 注意胃肠蠕动和肠鸣音： D 排便次数：分辨不颜色及性状。 5. 肾功能“血清肌酐和尿素氮时主要指标：尿量能反映肾功能变化，尿多与尿少都可能是肾功能不全的早期表现，监测24小时尿量对老年患者十分必要。 A .尿量： 50毫升/24小时，为无尿，300-500毫升/24小时，为少尿，》5000-6000毫升为多尿， B. 尿比重： 予与24小时尿量结合，判断血容量水平和肾脏的浓缩功能。 C. 尿常规：可发现红白细胞。蛋白，管型，有助于了解泌尿系感染及肾功能受损情况。 D. 尿液病原学检查：发现泌尿系感染，正确选择抗生素。 其他还有 肾小球率过滤，内生肌酐清除率，尿素清除试验等，一