湖南省医院管理年检查标准（检验.ppt

湖南省临床检验中心 王松华 1、实验室集中设置、统一管理、资源共享 ?有无质量和安全统一管理（1分） 检查文件 查医疗机构内的实验室统一的质量管理、生物安全管理制度 缺1项扣0.5分 临床实验室间有无重复检验项目（2分） 现场检查实验室开展检验项目目录和抽查病历? 检验项目重复1项扣0.5分，如有多项则 扣完为止，故意隐瞒的则全扣。 2、分析前质量保证措施 有无患者准备、标本采集、标本储存、标本运送“操作规程” （3分） 检查文件 操作规程内容至少应有1.检验项目名称； 2.采集何种标本；3.标本量； 4.是否抗凝？用何抗凝剂与血液比例（如用真空采血管采血，注明用何种真空采血管）； 5.是否防腐？用何防腐剂？用量；6.最佳采样时间； 7.患者准备的要求；8.标本储存条件； 9.标本的运送要求；10.采样至送检间隔最长时间； 11.有何特殊要求； 12.其它事宜。 无操作规程者不得分;没纳入本单位整个医疗质量保证体系中的不得分;内容不全者缺1项扣0.5分。 ? 2、分析前质量保证措施 标本接收有无“标准操作规程” （1分) 检查文件 无标准操作规程者不得分； 未认真落实者扣0.5分。 有无不合格的标本的处理程序 （1分) 检查文件及记录 无处理程序者不得分; 无记录者扣0.5分。 ?医疗机构有无分析前保证措施及实施情况（1分） 现场检查及检查文件 抽查当天送检标本的情况1)申请单的完整性 2)标本采集时间3)送检标本的及时性 4)接受标本的程序 5)标本接收及报告发放的时间 ? 1项不符合者扣0.5分，扣完为止。 ? 3、管理制度 管理制度是否完善 （6分） 检查文件 根据湘卫医发[2005]41号文件要求各级临床实验室应建立：临床实验室工作制度、各级人员岗位责任制度、标本送检核对及拒收制度 、仪器管理制度、试剂采购管理制度、质控制度、检验报告审核制度 、急诊检验制度 、危急值报告制度 、检验报告差错事故登记处理制度 、抱怨处理及信息反馈制度、 值班制度 、消毒隔离制度、 生物安全管理制度 、废物处理制度 、人员管理与继续教育培训制度）等基本管理制度、安全管理制度。 每缺1项扣0.5分。 4、检验报告 有无检验报告发放制度及实施情况（1分） 现场检查及检查文件 无制度不得分; 未落实扣0.5分 有无检验报告审核制度及实施情况（1分） 现场检查及检查文件 无制度不得分; 未落实扣0.5分 4、检验报告 检验报告内容是否完整（3分） 现场检查 临床检验报告内容应当包括：（一）实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。（二）检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。（三）操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。（四）其他需要报告的内容（免责声明）； 报告内容缺项的每1项扣0.5分； ? 平诊、急诊有无明确的报告时限及执行情况（1分） 检查规定及执行情况 无明确规定的不得分，执行不到位扣0.5分。 5、操作规程 检验项目有无标准操作规程（2分） 检查文件 检验项目无标准操作规程不得分 分析仪器有无标准操作规程及维护规程（1分） 检查文件 主要分析仪器无标准操作规程、维护规程不得分 ? 6、检测仪器 分析仪器有无使用状况标识（1分） 检查标识（绿色-正常使用;黄色-仪器维修;红色-仪器故障,停用） 无使用状况标识不得分;标识不规范扣0.5分 大型检测仪器有无专人使用及保管（1分） 检查档案 大型检测仪器无专人使用及保管不得分 温箱、冰箱等设备有无温度记录（1分） 现场检查 无温度记录不得分；记录不全每台仪器扣0.5分 7、检测试剂 试剂保存和使用（2分） 现场检查 凡发现使用过期试剂的不得分；不符合保存条件的扣1分。 8、室内质量控制 开展室内质控的情况（3分) 检查项目及频次 原则上实验室开展的检验项目都应进行质控，凡是目前有质控品供应的检验项目及各级 临检中心开展室间质评的项目都必须进行室内质量控制，质控频率至少应达到湘卫医发[2005]41号文件的要求：血液细胞学检验 每批（门诊每天）标本均要用质控品进行质量监测；凝血实验 每批标本均有质控品进行质量监测；尿干化学分析必须用尿液质控品和（或）标准试垫每天进行一次质控检查；临床化学每批标本至少带有1份（三级医疗机构2个不同浓度的）室内质控血清进行质控检测；临床免疫学每批（每板）实验除必须有阳性对照 阴性对照外，还必须有弱阳性、阴性质控物的监测;微生物鉴定应备有三种常用标准菌株（金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌）进行日常工作质控。 未达到要求的每项扣1分，扣完为止 8、室内质量控制 对失控原因分析是否及时、处理措施是否恰当（2分） 检查质控图及记录? 对失控原因分析