长春市积极推进基本医疗保障支付方式改革.doc

长春市积极推进基本医疗保障支付方式改革 吉林省长春市把握医改契机，紧密围绕解决群众“看病难、看病贵”问题，从2011年2月开始，建立医保经办机构与医疗机构谈判议价机制，推进基本医疗保障支付方式改革，实现了“两个转变”，具有“三项创新”，产生了四个方面的效果。 一、改变基本医疗保障基金运行模式，实现“两个转变” 第一，在管理模式上从传统以基金安全为主要目标转变到以切实减轻患者负担为主要目标。长春市基本医疗保障制度自2001年建立，经过10年发展，参保职工政策范围内报销比例达到82%，参保居民报销平均达到71%，基本医疗、工伤和生育保险“三项”基金达到“以收定支，收支平衡”，群众“看病贵”的问题得到了一定的缓解。新医改启动以来，为使医保基金更好地惠及群众，长春市转变医保基金管理模式，以减轻患者负担为目标，实行三项改革措施：一是通过下调诊疗价格降低整体医疗费用，首批40家定点医疗机构自愿将B超、核磁等3233项常规诊疗项目价格下调，在发改委限价基础上平均降幅达到23%。二是实行低自付血液透析治疗。针对全市尿毒症患者每年血液透析及合并用药医疗费支出接近1亿元，参保职工个人承担近5万余元，部分患者家庭因此陷入困境的问题，长春市医保通过议价谈判，与10家医院达成协议，对市医保职工尿毒症血液透析患者实施低自付救治，参保职工尿毒症患者每年只需在区级定点医院花400元，市级定点医院花700元，即可进行全年血液透析及合并用药治疗。三是实行单病种“定额治疗”。对一次性根治和就诊率高的病种进行了医保结算分析，首批拿出单纯性阑尾炎、痔疮、疝气、白内障、甲状腺肿瘤等10个病种，涉及全市每年11300例手术，通过与定点医疗机构进行医药费谈判，实行定额治疗，有效降低了医疗费用。 第二，在角色定位上从被动支付“账单”到主动实行监管。长春市医保在运行过程中，针对部分医疗机构出现的医药费用虚高和过度医疗等问题，主动转变角色，加强对医疗机构的监督制约。一是合理分配医疗资源，对临床路径进行了优化，降低了过度医疗情况的发生，实现了病种付费的大幅降价。二是确定“双向定额”的病种付费机制，对参保人员和统筹基金支付费用直接定价，超支部分由医院承担，促使医院形成主动控制费用的激励机制。三是以信息化建设加强监控力度。通过网络平台建设，整合数据资源，加强基金收支的监控力度，实现了基金支出的精准管理；对全市各定点医疗机构科室、医生处方中药品和诊疗项目精确定位，一定程度上缓解了医药浪费现象；建立干预系统，对超量开药实现计算机封锁和医保拒付，对超范围检查自动屏蔽，对医疗机构大型设备检查阳性率、药占比、诊疗占比和诊疗项目使用频次进行精细化管理。 二、实现“三项创新”，提升基本医疗保障基金运行绩效 第一，实行“双向定额”管理。与发达国家的理念和做法接轨，不仅对基金支付实行定额管理，对患者个人负担也进行定额管理。例如对血液透析设定医保基金每人月支付3500元，参保职工在区级医院花400元、在市级医院花700元；对10个病种实行平均职工个人承担1500元，统筹基金承担4000元左右的治疗方案。 第二，引入公立医院与私立医院竞争机制，使得医疗服务成本信息更加透明，促进医药费用下降。充分利用民营医疗机构收费的“破窗”效应，通过民营医疗机构明晰的药品和医用耗材进货价格，实现了10个病种“打包”付费的基本收费框架。各定点医疗机构对“定额治疗”的结算方式积极响应，踊跃向医保申报各家的“拿手”病种，使10个病种的医药费降幅平均达到53%，每个病种医保基金支出均低于3000元。 第三，对公立医院部分药品和耗材进行直接批量议价采购，进一步降低采购价格。按照“同城同价、同质同价”的原则，以民营医疗机构的价格带动整体价格合理化，委托财政采购中心实行批量议价，保证同一生产厂家的药品或高值耗材与民营医疗机构的保持一致，防止医保基金向“利益链”支付，降低医药费和个人承担的整体水平。同时通过财政采购中心直接与供应商结算，利用医保经办机构精确的医疗机构使用量数据按月向供应商结算，避免了供应商同医院以及医生的接触，并有效缩短采购结算时间，切实降低医药的医保采购价格。 三、基本医疗保障支付制度改革在四方面取得初步成效 第一，促进患者向市、区级医院流动，优化了就医格局。长春市医保签订协议的10家透析医院多为市、区级医院，受新政策影响，2月份由省级医院转入指定免费透析医院的有327人。通过对患者在市、区级医院接受血液透析设置不同的支付标准，引导患者到基层医院就诊，成功使患者实现了分流，促进了医疗资源的合理配置。 第二，明显降低医药费用，减轻了群众负担，提高了医保基金使用效率。经过6个月的运行，受益参保人员已达到95446人，涉及医药费总支出6631.34万元，与历年同期患者就诊情况比较，为患者和基金共节省了3613万元。其中，自诊疗