髌骨骨折的内固定治疗课件.pptxVIP

髌骨骨折的钢板内固定技术 张 涛髌骨是人体最大的籽骨，拥有人体最厚的关节软骨，是膝关节伸膝装置的重要组成元件。其主要功能是使伸膝时股四头肌伸膝装置的力臂增加30%。髌骨骨折约占全身骨折的1%，大多数非移位的髌骨骨折可通过保守治疗取得非常满意的效果，而当髌骨骨折造成膝关节伸膝装置破坏或是髌股关节协调性破坏则需进行手术干预髌骨骨折最佳的治疗方法仍有不同的观点，包括各种钢丝技术、螺钉固定、记忆合金固定器、部分髌骨切除术、全髌骨切除术。对于较严重 的髌骨粉碎性骨折，因髌骨切除必将影响膝关节功能，所以应非常慎重，如何选择固定方式及恢复关节面平整对于有经验的外科医生仍然是一个挑战。 角度固定的双边髌骨钢板、适用于T型和横型骨折髌骨需要承受股四头肌产生的轴向拉力。行走时髌骨和股骨产生摩擦力达到正常体重的1/2，爬楼梯时可达3.3倍体重，下蹲时则高达7.6倍。张力带固定髌骨骨折，可以将拉力转化成骨折块间的压力，因此能够承受比较高的负荷。但是生物力学研究指出，只有当屈膝时，张力带能够起到加压作用，当伸膝时会出现骨折间隙。这样最终导致张力带松动进而导致骨折移位，且发生率高达20%-30%。近期的生物力学研究有限接触生物型钢板在处理髌骨横行骨折时效果与张力带类似，其固定失效力甚至更高。目前，采用有限接触生物型钢板处理粉碎性髌骨骨折的报道相对较少，故而，来自埃及的Singer教授等人就对钛网状钢板处理髌骨粉碎性骨折的临床效果进行评价，其研究结果发表于近期的Injury杂志上：患者情况2014年1月至2015年十月间，该研究团队共计收治了9例闭合移位型粉碎性髌骨骨折患者（排除标准为：开放性骨折、伴发其他膝关节骨折或半月板韧带的损伤）。髌骨粉碎性骨折的定义为髌骨关节面分离超过三部分或髌骨体骨折超过四部分。髌骨移位型骨折的定义为关节错位（关节面缺损塌陷）超过2mm或骨折块分离移位超过3mm所有手术均在腰麻下进行，患者仰卧位于可透视骨科手术床，所有患者均于大腿中部上充气式止血带。手术切口采用外侧髌旁切口（8-10cm），逐层分离皮下组织。组织分离过程中注意观察并检查内外侧的支持韧带，如有撕裂，可在此基础上进行扩大以评估关节复位情况；若无撕裂，则行外侧关节囊切开。仔细冲洗关节囊内血肿，观察骨折块的移位情况，采用多枚克氏针进行骨折块的临时固定（图1）。观察并用手去触摸关节面的复位情况选择恰当长宽的1.5mm钛网状钢板覆于复位后的髌骨表面（图2）尽可能多的盖住髌骨的前面及外侧面。必要时网状钢板在髌骨外侧面部分折弯，这么做是为了从侧面置入螺钉稳定碎骨块（本研究中只有2例患者使用）。之后采用2mm的迷你螺钉打入每一个骨折块中进行固定，再次检查髌骨关节面保证没有螺钉穿出。迷你螺钉固定以后，如果髌骨下极粉碎较严重，可在去除克氏针后使用不可吸收缝线（Ethibond No. 5）进行环扎加强固定，缝线可穿过髌周所有的孔及髌韧带并使用Krakow法进行打结。之后可通过膝关节的完全伸直及屈曲来评价骨折的稳定性。关节周围支持带亦采用不可吸收缝线（Ethibond No.2）进行的缝合，之后逐层关闭切口，术后采用长腿支具进行固定。术后康复术后患者即可进行可耐受范围的负重，术后两周拆除缝线，更换支具为铰链型可调膝支具，可调膝需佩戴至骨折完全愈合。康复理疗师指导患者进行功能恢复训练，一般术后4周膝关节即可屈曲达90°。术后定期进行膝关节X线复查这一手术的平均手术时间为69分钟（55-90分钟），所有患者随访期间均取得最终的骨性愈合，平均时间为10周（8-14周）。除一例患者伸直及屈曲受限外，其余所有患者的屈伸活动范围完全恢复。所有患者的平均随访时间为19.6个月（12-33个月），末次随访时，平均Lysholm膝关节评分为89.1 ± 4.9，平均B?stman膝关节评分为27.2 ± 3.1，5例患者优秀，4例患者良好。无患者需进行二次手术；一例患者出现了手术切口的浅表感染，通过每天换药最终治愈；另一例患者术后5周出现深静脉血栓，相关治疗后血栓消失；未见内植物相关的并发症。根据以上结果，研究人员认为：钛网状钢板在髌骨粉碎性骨折的处理上是一个非常不错的选择，可取得非常好的临床效果。在将来，这一新的手术技术很有可能会取代其他的对于粉碎性髌骨骨折处理不佳的方式成为主流手段。