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跟腱自发断裂伤Spontaneous Rupture ofAchilles Tendon (SRAT) 上海交通大学医学院附属第三人民医院 骨科 黎晓华 跟腱末端病变 跟腱解剖 (Anatomy of AT) 跟腱——小腿三头肌移行而成， 长12～1 5cm，跟骨结 节上方 3～6cm为最窄(缺血＋应力)， 腱外膜，腱周组织。 止点——腱纤维、透明软骨和骨膜 覆盖的骨质，两个滑液囊衬垫。 血供来源：① 肌－腱移行处的肌支 ② 腱系膜－腱周T血管 ③ 跟骨、骨膜血管 跟腱的力学特性 肌-腱-骨复合体的储能作用，离地瞬间达到峰值；冲击地面早期突然释放储能； 肌-腱-骨复合体正常情况下受力均匀； 肌-腱-骨复合体自身的力学调节功能，可以承受非匀称应力。 SRAT常见病因归类 1、运动损伤——不协调“超负荷”+ 微损伤积累 超过其自身修复速度。 2、局部病变——结构异常、跟腱炎、腱周炎、感 染等。 3、全身疾病——自身免疫、遗传性胶原异常、药 物、神经功能不全、痛风等。 致 病 内 因 致 病 外 因 组织病理学表现 退行性改变： 缺血缺氧、水变性 黏液样变 组织坏死 钙化 肌腱内脂肪沉积 胶原纤维排列混乱、变性 腱周组织病理表现 腱内组织病理表现 腱内组织病理表现 断 裂 机 制 病理因素：跟腱血供减少，退变——强度 脆性 缺运动，胶原交联不足——硬度 弹性 炎症、遗传和环境因素——腱细胞活性 Kannwo和Jozsa取397例自发性跟腱断裂标本， 病理检查：97％的跟腱有缺氧、粘液变及钙化。 力学因素：疲劳—肌-腱-骨复合体的不协调超负荷； 剧烈运动时，使主动肌一拮抗肌非协同收缩， 力量失衡，引发跟腱断裂。 跟腱断裂的演变过程 ——J?rvinen T.A., et.al. 病理生理机制 临床表现及诊断 病史：竞技、健身运动伤 查体：局部凹陷(阳性率72-77%) 腓肠肌挤压实验(阳性率92-98%) 屈膝实验(阳性率84-90%) “单足提跟征” (阳性率90－100％) Thomposon征(阳性60-70%) ——首诊漏诊率20-30％，误诊踝部扭伤 辅助检查： CT、B超、MRI 最常用分类法—Kuwada I型：断裂50 ％以下 非手术治疗 Ⅱ型：完全断裂，缺损3cm Ⅲ型：完全断裂，缺损3~6cm 手术治疗 IV型：完全断裂，缺损6cm 预 防 及 治 疗 去除病因：避免超负荷锻炼，运动前准备；矫 正畸形；损伤后休整期；治疗跟腱 炎；… 非手术治疗：Ⅱ型以上效果不佳 手术治疗：术式多样，保护提供AT血供+修 复强度适宜早期康复训练+并发症 康复治疗：早期渐进性康复 手术治疗原则 ① 切割伤＋新鲜跟腱断裂——直接修复； ② 陈旧跟腱断裂Ⅱ型 双蒂翻转修复 ③ 陈旧跟腱断裂Ⅲ型、IV型——带血管蒂组 织瓣转位修复，或跟腱替代物。 手 术 方 法 ① 常用Bunnell法或改良Kessler法对端缝合，结合筋膜条或腱移植加强； ② 微创跟健龙（通用：Achillon）； ③带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损； ④带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损； ⑤吻合血管的复合组织瓣移植修复跟腱缺损； ⑥ 跟腱替代物（异体跟腱、生物材料）修复跟腱缺损。 术后康复治疗 外固定方法及时间： 1、长腿石膏至术后3周：踝跖屈，屈膝； 2、改短腿石膏至术后6周去除； 3、术后7－8周穿高跟鞋步行； 4、术后3个月慢跑。 康 复 练 习 临床疗效的评定 优：下蹲正常，踝关节背屈300、跖屈450。，单 足提踵正常，跑跳正常，胜任原工作； 良：下蹲正常，踝关节背屈250、跖屈300，可做 单足提踵，可跑跳运动，基本胜任原工作； 可：尚能下蹲，踝关节活动轻度受限，可做单足 提踵，不能正常跑跳，不能恢复原剧烈运动； 差：下蹲受限，踝关节活动受限，不能单足提踵， 不能做剧烈运动。 小