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广西龙泉山医院 陈强 指南十二、依从性评估 首选方案 其他考虑因素 询问亲属或者监护人 询问患者本人 药片计数 血药浓度测定 依从性自评量表 * * 精神疾病优化治疗指南 广西龙泉山医院 陈强 该指南是根据美国50位精神药理学专家的调研结果撰写而成的，这些专家包括美国精神病学会的“精神分裂症患者治疗指南”的工作组成员，以及参加过该指南既往版本编写的专家。该指南中的推荐是汇总了参加本次指南编写的所有专家的整体意见，而非个别的意见或针对某个问题的意见。 Ⅰ 药物选择、剂量及药物等效问题 指南一、药物选择 ·IA首发患者（黑体字注明的药物为最佳首选） 利培酮作为唯一最佳首选：调查中50%以上的专家将其评为最高分——满分9分。 临床表现 一线药物 高选择的二线用药 其他二线用药 阳性症状为主 利培酮※、阿立哌唑、奥氮平 齐哌西酮、奎硫平 长效的非典型抗精神病注射药 阴性症状为主 利培酮、阿立哌唑 齐哌西酮、奥氮平、奎硫平 长效的非典型抗精神病注射药 兼有阳性症状和阴性症状 利培酮、阿立哌唑、齐哌西酮 奥氮平、奎硫平 长效的非典型抗精神病注射药 ·IB复发患者（黑体字注明的药物为最佳首选） ※利培酮作为唯一最佳首选：调查中50%以上的专家将其评为最高分——满分9分。 临床表现 一线药物 高选择的二线用药 其他二线用药 阳性症状为主 利培酮※、阿立哌唑、齐哌西酮、奥氮平、长效的注射用非典型抗精神病药、奎硫平 奥氮平 长效的注射用非典型抗精神病药、口服高效价传统药物 阴性症状为主 利培酮、阿立哌唑、齐哌西酮 奥氮平、奎硫平、长效的注射用非典型抗精神病药、氯氮平 长效传统抗精神病药物 兼有阳性症状和阴性症状 利培酮、阿立哌唑、齐哌西酮、奥氮平 长效的注射用非典型抗精神病药、奎硫平、氯氮平 长效传统抗精神病药物、高效价传统抗精神病药物 指南三、药物血药浓度监测 50%以上的专家报告他们只能测定氯氮平、氟哌啶醇和氟哌啶醇癸酸酯的血浆浓度。氯氮平是被认为测定血浆浓度最有临床意义的药物。超过一半的专家会通过氯氮平和氟哌啶醇的血浆浓度来监测依从性。 88%的专家会采用氯氮平血浆浓度来调整剂量，尤其是疗效不佳或副反应严重时。 50%的专家在同样的情况下也会根据氟哌啶醇（口服或长效制剂）和血浆浓度来调整剂量。 指南四、足够的治疗疗程 如果患者对目前的治疗反应欠佳，专家建议在决定换药前至少要观察足够的时间，方能换药。具体时间建议如下： ? 最短观察 时间（周） 最长观察 时间（周） 无疗效或 疗效轻微 3 6 对治疗部分有效 4 10 ·如果目前为首次服用抗精神病药物 ·如果目前为第二次服用抗精神病药物 ? 最短观察时间（周） 最长观察时间（周） 无疗效或疗效轻微 3 6 对治疗部分有效 5 11 指南五、药物等效问题 这里仅以利培酮为例 利培酮 1mg 2mg 4mg 6mg 10mg 氯氮平 75 175 350 500 700 奥氮平 5 7.5 15 20 30 奎硫平 100 225 450 600 825 氯丙嗪 82 175 350 550 800 氟哌啶醇 1.5 3.5 7.5 11.5 17 指南六、剂量调整 急性期药物调整剂量的主要考虑因素： 主要因素 其他因素 合并用药情况、患者年龄、肝脏功能 心血管疾病（二线高选因素）、肾脏疾病、是否吸烟、体重、性别 指南七、疗效欠佳的治疗策略 ·7A何时换药 当目前的治疗疗效欠佳时，如果服用氯氮平或奥氮平，90%的专家建议首先增加剂量；如果服用利培酮或奎硫平，80%以上的专家也建议先增加剂量 ·7B换药：正确选择下一个治疗药物 对目前治疗无效的患者选择下一个药物的推荐中，利培酮被视为所有目前治疗的下一个首要换药选择（利培酮需要换药的除外）；第二选择包括氯氮平及奥氮平。 7C换药：目标剂量 如果为第一次换药（mg/d） 如果为第二次换药（mg/d） 利培酮 3．5～7 4.5～8 氯氮平 350～450 350～500 奥氮平 15～30 15～25 长效新型抗精神病药 37．5～50/2wk 50/2wk ·7D建议换药方法（口服药物） 交叉滴定法——在逐渐减少第一种药物剂量的同时逐渐增加第二种药物的剂量。 重叠减量法——在继续保持第一种药物剂量的同时逐渐增加第二种药物的剂量至治疗水平后再减量第一种药物。 当换为下列药物时 一线 高选择二线 口服非典型药 （除外氯氮平） ? 交叉滴定法 重叠减量法 氯氮平 交叉滴定法 重叠减量法 ·7E建议换药方法（针剂） 当换为下 列药物时 一线 高选择二线 二线 传统