脑血管疾病(2011影像、麻醉)【医学课件】.ppt

脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿降低ICP(有效证据不充分) 脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白 利尿药--速尿(表8-4) (2) 控制血管源性脑水肿 治疗 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等 立止血 (3) 止血药 治疗 日液体输入量=尿量+500ml 高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 (4) 维持营养水电解质平衡 治疗 ①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗 (5) 并发症防治 治疗 ②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o 40mg i.v注射 上消化道出血 去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml, p.o, 4~6次/d 云南白药0.5g, p.o, 4次/d 胃镜直视下止血 (5) 并发症防治 治疗 ③稀释性低钠血症 10%的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑ 血钠降低→加重脑水肿 应限制水摄入量为800~1 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠9~12g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症 (5) 并发症防治 治疗 ④脑耗盐综合征 心钠素分泌过高→低血钠症 输液补钠 (5) 并发症防治 治疗 ⑤痫性发作 常见全面性强直-阵挛发作局灶性发作 安定10~20mg, i.v缓慢注射 苯妥英钠15~20mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例) (5) 并发症防治 治疗 ⑥中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.5~15.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg, i.m i.v, q6h~12h 缓解后100mg, 2次/d (5) 并发症防治 治疗 ⑦下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿\发硬) 勤翻身\被动活动\抬高患肢(预防) 肢体静脉超声检查(诊断) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d (5) 并发症防治 治疗 挽救重症患者生命促进神经功能恢复 手术宜发病6~24h内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳 2. 外科治疗 治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗 促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予 抗抑郁药(如氟西汀)心理支持 3. 康复治疗 治疗 预后与出血量\部位\病因全身状况有关 脑干\丘脑大量脑室出血预后差 预后 第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH 自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外 出血流入蛛网膜下腔 概念 SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20% ①粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致 ④Moyamoya病: 占儿童SAH的20% ⑤其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中 \脑血管炎\血液病凝血障碍疾病 \颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明占10% 病因发病机制 1. 病因 粟粒样动脉瘤 破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10~40岁发病, 男女发生率2:1 临床表现 动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位 约1/3患者发病前数日数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重 2. 发病诱因--激动\用力\排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡 临床表现 后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤--精神症状 大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经