缺血性脑卒中防治策略..ppt

抗血小板治疗的重要作用 血小板活化和聚集在血栓形成病理过程中具有极关键的作用 血管内治疗的患者须接受抗血小板处理 其它缺血性卒中或TIA 抗血小板治疗的分层用药 只有危险因素的高危人群 （一级预防） 缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟） 脑动脉支架或其他成形术 动脉-动脉栓塞事件 阿司匹林＋氯吡格雷 临床描述 治疗方案 危险分层 极 高 危 高危 中度高危 中危 氯吡格雷 阿司匹林 或 氯吡格雷 阿司匹林 阿斯匹林应用中的问题 阿司匹林单独应用只减少25%的心血管事件 血小板会被多种途径激活，已受阿司匹林 抑制的血小板能被其它聚集剂激活 不能耐受阿司匹林 药物应答差——阿司匹林抵抗!美国西北大学的实验观察到：近50%的脑卒中患者有阿司匹林抵抗，肠溶型的比非肠溶的抗性率更高 (73%vs39%) 泰嘉在颅外段颈动脉狭窄支架置入术后疗效观察第三军医大学大坪医院野战外科研究所脑三科重庆医科大学神经科学中心 目的 ： 比较泰嘉与国外氯吡格雷在支架术后的有效性和安全性 研究对象： 经血管造影证实的症状性颈动脉狭窄≧50%，无症状性颈动脉狭窄≧70%（NASCET标准） 148例 患者 R 泰嘉73例 术前连续服用5天阿司匹林肠溶片200mg/d和泰嘉75mg/d 颅外段颈动脉狭窄 支架置入术 术后继续服用上述剂量药物6个月 国外氯吡格雷75例 术前连续服用5天阿司匹林肠溶片200mg/d和氯吡格雷75mg/d 颅外段颈动脉狭窄 支架置入术 结果：两组病人中 急性支架内血栓 术后6个月复查颈动脉CTA支架置入后再狭窄 未发生 未发生 两组药物不良反应发生率比较 泰嘉组（n=73） 波立维组（n=75） P 胃肠道不适 6（8.21%） 5（6.67%） ＞0.05 上消化道出血 0 （0） 1（1.33%） ＞ 0.05 皮疹 0 0 ＞ 0.05 紫癜 5 （6.85%） 4（5.33%） ＞ 0.05 血小板减少 1 （1.37%） 1（1.33%） ＞ 0.05 粒细胞减少 0 1（1.33%） ＞ 0.05 脑出血 0 1（1.33%） ＞ 0.05 总计（例） 13 (16.44%) 13(17.33%) ＞ 0.05 结 论 泰嘉与国外氯吡格雷在颈动脉支架置入术的术中、术后并发症及药物不良反应发生率相近，泰嘉性价比更高，更值得在临床推广使用。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 大样本试验（CAST、IST）探讨了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能明显降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。 有试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，能够增加血管事件但差别无统计学意义。 目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。 推荐意见： 对于不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据），急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d） 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据） 对于不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯比格雷抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据） 非心源性缺血性脑卒中和TIA患者的二级预防 阿司匹林能一定程度上降低脑卒中的再发，但大剂量与小剂量阿司匹林在预防血管性事件方面效果相似，且大剂量阿司匹林使胃肠道出血的风险增高。 与阿司匹林相比，氯比格雷在预防血管事件发生方面优于阿司匹