结核病鉴别诊断——第一讲_PPT课件.ppt

* 第二章 临床知识 第一节 结核病鉴别诊断 贵阳市肺科医院 张廷梅 第一讲 本节内容导航 结核病诊断金指标 痰菌阴性结核病的临床诊断 肺结核影像学诊断 肺结核影像学鉴别诊断 异常 X 线分析方法 本节内容导航 临床诊断中存在的问题 误诊 漏诊 延误诊断 结核病与肺癌 病例一 病例二 病例三 病例四 病例五 病例六 小结 病原学--结核分枝杆菌 病理学--结核结节（类上皮细胞 相融合成Langhans，周围是淋巴 细胞，纤维细胞） 结核病诊断 金指标 结核病诊断金指标 多数肺部疾病首选检查方法 肺结核诊断中最基本、最重要的检查方法之一 X线检查 肺结核影像学诊断 异常X线 分析方法 【形状】 斑片结节 肿块 球形 粟粒状 条状或网织状 【边缘及伴随征】 边缘病变与健康组织间关系 进展方式 良性肿瘤边缘光滑、清晰 恶性肿瘤多有毛刺、切迹 结核多有卫星灶、引流支气管 【部位】 纵隔病变 （上、中、下） 肺（叶、段） 胸壁（胸膜） 病变与肺内 病变鉴别 肺结核影像学诊断 异常X线 分析方法 【结构】 病灶内部有无溶 解、钙化 【与周围组织关系】 与血管、支气管、 淋巴结 、胸膜、骨 有无关系 【动态观察】 需了解各个时期的影像 学表现 影像学形状基本反映病 理的肉眼大体标本形态 对判断疾病的病理性质 有主要作用 【密度】 病灶密度 （低、中、高） 最低为气体 最高为钙化 结核早期浸 润属低密度 肿瘤属中等 密度 增殖结核属 高密度 肺结核影像学诊断 临床诊断中存在的问题 30年前 今天 30年后 误诊率为27% 误诊率也只能 降到10%左右 国内外各种 疾病总体误 诊率约30% 误诊是临床工作中普遍存在的问题 《中国医学误诊文献数据库》统计分析 【定义】 原来的诊断被以后的临床过程、细菌学、 病理学等结果推翻而确立新的诊断 【影响因素】 与医生的判断及医疗设备水平有关 临床诊断中存在的问题 误 诊 【定义】 主要临床诊断与尸解诊断相符，但遗漏了 重要的或与死亡有关的重要疾病 【易漏诊的疾病】 糖尿病合并活动性肺结核 肺结核合并结脑 肺结核合并肺癌 肺结核合并支气管结核 临床诊断中存在的问题 漏 诊 【临床上容易误诊和漏诊的结核病】 血行播散结核 中下叶肺结核 气管-支气管内膜结核 结核性胸膜炎 临床诊断中存在的问题 医生延误诊断受发现方式和诊断手段精确度的限制 可能是病人自己延误,老年及儿童多见 指出现结核病症状 2-4 周以上未及时确诊者 临床诊断中存在的问题 延误诊断 患肺结核的人群发生 肺癌的危险度升高 结核病变长期纤维化 并异常化生，是构成 癌变的病理基础 结核疤痕可演变为疤 痕癌 肺结核病史越长，并 发肺癌机会越多 80年代前易将肺癌误 诊为结核病 80年代后易将结核病 误诊为肺癌 人类寿命延长，老年 结核发病率升高 肺癌发病率升高，生 存期延长，免疫力下 降 结核病 与肺癌 结核病与肺癌 病 例 一 病史：男性，63岁，咳嗽，发热，乏力 胸片：右上肺斑片及结节影 痰抗酸菌：（2+） 肺CT：怀疑气道病变，气管镜检查发现支气管肿瘤 图示：右上叶后段，中间支外壁，及左舌叶病变 病理：中分化鳞癌 病 例 一 病史：吴XX，男，68岁，1999年8月咳嗽，发现右上肺部 病变，有糖尿病史，2000年3月症状加重并痰中带血，痰 菌检查（-），用HRZE治疗2周，因胃部不适自行停药 2000年5月外院TBB检查：右上叶充血 刷检：可疑癌细胞 放射治疗一个疗程后病变未见缩小 2000.3.16 2000年3月16日 病 例 二 病 例 二 2001.5.24 病史：吴XX，男性， 68岁， 2001年5月 咯血入院 复查TBB:肺部右上叶 充血水肿，管腔狭 窄 瘤细胞：（-） 痰结核菌：（+） 2006.10 病 例 三 病史：郑XX，女，65岁 咳嗽发现肺部左上病变 2个月 既往史：患者30年前有 子宫恶性肿瘤病史，曾 经作化疗 痰菌：（-） PPD试验：（-） 胸片：肺部左上见实质 性病变，范围约7－5 公分 胸增强CT显示左肺病变不规则强化 病 例 三 病 例 三 病史