杭州2016年级众创空间发展评价申报表.DOC

附件 杭州市市级以上众创空间 2016年度发展评价申报表 众创空间名称： （盖章） 所属区域： 区（县、市） 主管单位： 考核时间： 2016年6月 至 2017年5月 填表日期： 2017年 月 日 杭州市科学技术委员会制 二O一七年 1、基本情况（新增场地请提供产权证或租赁协议） 众创空间名称 运营主体名称 注册资金（万元）（实缴） 法人代表 众创空间类型 （请打√） 1.政府创办 ( ) 2.企业（民营资本）创办 ( ) 3.大学创办 ( ) 4.科研机构创办 ( ) 5.国有企业创办 ( ) 6.其它 ( ) 地 址 邮 政 编 码 负责人 电话/手机 联 系 人 电话/手机 E—mail 众创空间总 平方米 工位数量 交流面积 工位租金 元/月 可自主支配的众创空间地址（建有多个分场地填写 地址1： 地址2： 2、孵化情况（根据填报数据严格提供证明材料） 众创空间内企业入驻情况 是否注册在空间内是否完成备案等，提供注册证明和孵。 孵（） 当年新增企业（） 当年新增在孵企业（项目）清单。 编号 企业名称 注册资金 成立时间 是否注册 在空间内 是否完成 备案 本表不够可自行加长。 当年毕业企业 （项目） 家 累计毕业企业（ 项目） 家 当年毕业企业（项目）） 序号 企业名称 毕业时间 本表不够可自行加长。 当年淘汰企业）名单原因 序号 企业（项目） 淘汰时间 淘汰理由 本表不够可自行加长。 3、投资情况（包括投资协议首页和尾页盖章的复印件或者扫描件、工商注册变更复印件或扫描件等） 投资基金设立情况： 基金名称 基金规模（） （） 设立基金投资项目汇总表： 项目名称 投资基金名称 （） 众创空间内企业（）投资情况： 企业（项目）名称 获得投资金额 ） 阶段 （、pre-A） 4、专利情况（根据填报提供专利相关证书复印件） 当年在孵企业获得的专利授权数 件 其中发明专利授权数 件 其中软件著作权数 件 在孵化企业获得专利列表（其它知识产权成果无需填报）。 序号 专利成果名称 专利所有权人（在孵企业）名称 本表不够可自行加长。 ?5、孵化服务与孵化体系建设（根据填报提供相关证明材料） 众创空间定位、特色和理念（限1000字） （二）服务内容（2016年服务情况总结，包括、导师、路演、沙龙资源对接等） 000字） （三）成功孵化案例（限1000字） （四）其它资料（限500字） 6、推进孵化工作情况（说明参与众创空间统计报表、众创空间主体活动和配合科技部门推进众创空间各项工作的情况。）（限500字） 7、其它资料（媒体报道总结及相关媒体报道链接汇总及其它补充资料） ? 本单位申报全部数据材料真实。 法人代表签字： （单位盖章） 年 月 日 区、县（市）科技局或行业主管部门意见 盖章： 日期： 杭州市科委办公室 2017年8月23日印发 8