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周仲瑛讲中医临证技巧（九）临证选方要领 (2011-03-14 22:08:35)转载 标签：中医临证技巧 杂谈 分类：周仲瑛中医临证技巧 临床按病辨证选方，是切实掌握好“辨证论治”的重要一环，要想开好一张处方，首先要掌握辨证论治的基本知识，系统地学好中药学、方剂学及临床各科，熟读主要的中药、方剂歌诀，这些都是必不可少的基本功；其次是要想把处方开得切中病情，丝丝入扣，而且疗效又好，还应掌握有关处方的基本知识，逐步达到从识方、用方到制方的境界。 　　据病选方 　　在这里所指的病，是指总的病情；所指的方，也是指总的处方规律。《内经》云：“病有缓急，方有大小，知所先后，则近道矣”。这就强调了病情和处方必须两相符合。一般地说，总的病情可分为五，即：大病、小病、缓病、急病和复(杂)病。而处方相应的亦有五：即大方、小方、缓方、急方和复方(此外，古代尚有“奇方”和“偶方”，共称“七方”。但奇、偶二方，单从药味数字上定名，临床意义不大)。这样就可根据总的病情，制定出五个不同类型处方用药的轮廓。 　　1．大方 　　病情较重的叫大病，适应这些病情的处方要大，药力强，药量重，服药次数间隔短，企图即时取效，这就叫大病用大方。若大病而用小方，显然是杯水车薪，无济于事，等到病情已见败象，那就是亡羊补牢了。 　　2．小方 　　病势较轻，全身反应不显著的叫小病(当然，小病不治，也可酿成大病)，处方时应采用药味少，药量轻，药力薄的小方治疗。如小病用大方，则是杀鸡用牛刀，不仅浪费药物，且又损伤正气。 　　3．缓方 　　病程较长，进展缓慢的叫缓病。这类疾患的好转和根治需有一个相当长的过程，当采用“缓方以徐徐见效”，使病情稳步地好转，疗效巩固，且不致发生意外的副作用，这就叫做缓病用缓方。若急于求成，缓病而用急方，势必如揠苗助长，不但不能取效，反而带来严重后果。 　　4．急方 　　病起仓猝，来势凶猛，若不急救，就要发生意外的叫急病。急病用急方。在处理这些疾病时，不仅要行动快，药物齐备，而且要立即给药，马上见效。运用急方，关键在于平时有充分的准备，急救药品(针具等)一应俱全，如急病而用缓方，或临阵磨枪，势必失去抢救时机。 　　5．复方 　　病情复杂，处方要各方面都照顾到的，叫做复方。临床运用复方的范围也是很广的，不仅药味较多，有的也要寒热并用，攻补兼施，尽可能面面俱到。但分析起来各有所主，它不同于杂方，方虽庞而不杂，药虽多而不乱。 　　以上所说的五病用五方也不是绝对的。因为大病中还可能有小病，缓病中也可能有急病，而复杂的病情，也要针对其主要矛盾优先解决。所以还必须结合到标本缓急等问题，根据具体的情况作具体的处理。 　　主治方与通治方 　　1．主治方 　　主治方就是通过对相应疾病的辨证论治，再结合方药理论而制定出来的，有较强针对性的处方，它往往能间接反映出疾病的主要病理变化规律。如泄泻一病，其发生每与湿密切相关，可因湿困脾阳而发病，也可随湿的被蠲除而获愈。所以运脾化湿，通阳利水的胃苓汤就在《时方妙用》中被列为治泄泻的主方之一。但就主治方本身来说，则是相对的，可随疾病不同的证候表现，不同医家之间有较大出入。 　　一般而言，主治方过多，就会流于繁琐，不易分清主次，难于掌握；主治方少，则简括明了，容易应用。如《医宗金鉴》治疝气，提到的方子就有当归温疝汤、乌桂汤、乌头栀子汤、三层茴香丸、十味苍柏散、茴楝五苓散、大黄皂刺汤、羊肉汤、夺命汤、青木香九、茴香楝实丸等十一张之多，而《医学心悟》则仅列橘核丸一张主方，并明言：“治疝之法非一，而分别不外气血，气则游走不定，血则凝聚不散也。橘核丸加减主之。”可见如何抓住疾病的主要矛盾，选出恰切的主治方，也很有讲究。 　　2．主治方与辨证论治 　　临证时借鉴主治方，将会有助于辨证论治的系统性。例如仲景《伤寒论》创立了六经证治的辨证论治法则，与此同时，也就确立了六经病证的主方，而这正是重要的治疗手段。如果我们熟悉了这些主治方，辨证论治时就能做到胸有成竹。反之，对主治方的运用，则又必须有辨证论治的观点，两者也不能截然分割。 　　3．通治方 　　通治方也叫统治方，有通用、统括的意思，主要是指能同时治疗几种疾病的方子。此即《兰台轨范》所说：“如一方而所治之病甚多者，则为通治之方。”因此，通治方适应范围较广，而使用得也多。就以《兰台轨范》所载97张通治方来说，有不少现在就很常用。但在一定条件下，很多通治方又可被选为某一疾病的主治方；而主治方有时也会转变为通治方。如二陈汤既为多种疾病痰湿证的通治方，又是治疗痰饮、咳嗽、呕吐等疾病的主治方。 　　4．几点体会 　　(1)《张氏医通》说：“医林最繁，……故选择方论，如披沙拣金。”而疾病主治方的应用，在一定程度上却可