不稳定性心绞痛（A）诊断和治疗建议中华医学会心血管病学分会.ppt

2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 1 不稳定性心绞痛（UA）诊断和治疗建议 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 执笔 陈纪林 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 2 定义和分型 定义：指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗塞之间的一组临床心绞痛综合征 分型：初发劳力型心绞痛（2月以内） 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 3 诊 断 根据临床症状和心电图的改变可作出诊断但应注意以下几点： （1）    应结合心绞痛发作的特点、发作时心电图和冠心病的危险因素判断，提高诊断的准确性 （2）    心绞痛发作时心电图的ST段和T波的动态改变最具诊断价值 （3）    UA急性期应避免进行任何形式的负荷试验 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 4 不稳定心绞痛的危险度分层 心绞痛类型 发作时ST 幅度 持续时间 CTnT（I） 低危组 初发、恶化劳力型，无静息痛发作 ≤1mm 〈20分钟 正常 中危组 A、1月内有静息心绞痛发作，但48小时内无发作 B、梗死后心绞痛 〉1mm 〈20分钟 正常或轻度升高 高危组 A、48小时内有静息心绞痛发作 B、梗死后心绞痛 〉1mm 〉20分钟 升高 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 5 注意： 陈旧性心肌梗塞患者，其危险分层上调一层若心绞痛由非梗塞区缺血所致，应视为高危组 左室射学分数（LVEF）〈40%时归入高危组 心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压，归入高危组 横向指标不一致时，按危险度高的指标归类 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 6 不稳定心绞痛的非创伤性检查 目的：判断患者病情和预后 方法：活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等 选择：（1）低危组患者在病情稳定1周以上可考虑运动试验 （2）中危和高危组患者在病情稳定1周以上可考虑症状限制运动试验 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 7 冠脉造影检查 对于中危和高危组患者应行冠造以明确诊断和指导治疗 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 8 不稳定心绞痛的预后影响因素 1 心室功能：最强的独立危险因素 2 冠脉病变部位和范围：左主干病变危险性最高，其次为三支病变或前降支病变 3 年龄 4 合并其他的器质性疾病 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 9 药物治疗 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 10 一般内科治疗 UA急性期卧床1-3天、吸氧、持续心电监护、充分的镇静和镇痛 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 11 抗血小板治疗 首选阿司匹林，应选择水溶性阿司匹林300mg嚼服，后使用剂量在150-300mg/d之间， 3天后改为小剂量50-150mg/d维持 如阿司匹林过敏或有禁忌则改为噻氯匹定或氯吡格雷，副作用主要是中性粒细胞及血小板减少 。噻氯匹定用法为250mg，每日2次，1-2周后使用250 mg/天维持。氯吡格雷与噻氯匹定相似，但口服起效快，副作用更少，以75mg/天维持治疗。 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 12 抗凝治疗 对于中危和高危患者可使用静脉肝素治疗，基于已有的临床试验的结果，目前建议可使用低分子肝素替代普通肝素使用。 肝素——肝素5000单位静脉注射，继以1000U/小时滴注2-5天，调整剂量保持aPTT延长在对照的1.5-2倍，后改为7500单位皮下注射每12小时一次，使用1-2天。 低分子肝素——现有的证据肯定依诺肝素（enoxaparin）和那曲肝素（fraxiparin）在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件上优于或等于普通肝素。而且，具有使用方便，出血并发症少无需监测凝血时间的优点。 2018年6月23日星期六 四川大学华西医院心内科 崔凯军 13 硝酸甘油治疗 发作时应含化硝酸甘油0.5mg，3-5分钟后可重复。 硝酸甘油静滴疗程应在24-48小时以内。硝酸甘油从低剂量起，即5ug/分钟，以后每5-10分钟增加5ug/分钟，渐加量至有效剂量（症状控