诊所校验现场审核表.docVIP

叙永县卫生局诊所校验现场审核表 名 称: 地 址: 电话: 法人/负责人 姓名: 性别: 年龄: 岁 医疗机构执业许可证登记号: 医疗机构中医许可证有效期： 诊所基本标准 一、人员 至少有1名取得执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中执业满5年，身体健康的执业医师；至少有1名注册护士；设医技科室的，每医技科室至少有1名相应专业的卫生技术人员。 二、房屋 建筑面积不少于40 平方米；至少设有诊室、治疗室、处置室；每室独立且符合卫生学布局及流程。其中治疗室、处置室的使用面积均不少于10 平方米；如设观察室，其使用面积不少于15平方米。 三、设备 （一）基本设备。 诊桌、诊椅、方盘、纱布罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台。 （二）急救设备。 氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。 （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 四、具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。 治疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室变更情况： 1 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况： 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况： 特殊医疗技术项目开展情况： 审查意见: 合格、准予校验（ ） 基本合格、可予校验（ ） 可予校验、限于2011年 月前完成整改（ ） 暂缓效验（ ） 原因：1.不符合《医疗机构基本标准》； 2.限期整改期间； 3.停业整顿期间； 4.校验审查所涉及的有关文件、材料存在隐瞒、弄虚作假情况； 5.聘用非卫生技术人员； 6.超范围执业； 7.发布虚假违法医疗广告； 8.出租、承包科室。 审查人员签名: 201 年 月 日 被查医疗机构负责人签名: 201 年 月 日 对选择项打√ 2