肾移植的内科问题.pptVIP

二、供肾者非免疫学选择： （1）活体供肾条件：近亲间自愿供肾；年龄在20-60岁之间；证实身体健康；无乙肝、丙肝；肾动脉和静脉尿路造影（或CTA或MRI检查）均无异常 （2）尸体肾条件：除颅脑外伤、脑血管急性病外，无其他全身性疾患；年龄在16-60岁之间；临床死亡时间最好不超过30分钟，最多不超过60分钟；供肾者无肝炎和肾炎 三、供肾者的免疫学选择：良好的组织配型是提高移植肾存活率的重要因素 （1）红细胞ABO血型系统鉴定：供受者的ABO血型必须相同或兼容；接受ABO血型不相容的供肾可引起超急性排异反应，目前认为Rh阳性供者可移植给Rh阴性的受者。 （2）免疫学配型：PRA测定为必要条件，HLA配型和氨基酸残基配型为可能条件，再次肾移植者淋巴细胞毒交叉配型为必要条件。 肾移植的相对禁忌证 术前准备 （1）术前透析问题：研究发现，在改善受者基本情况的前提下，维持透析时间越短越有利于移植肾长期存活。透析时间越长，术后肾功能延迟恢复（DGF）发生率越高。 （2）术前输血问题：鉴于输血增加PRA机会及病毒性肝炎感染率，目前多数中心选用重组人类促红细胞生成素改善患者贫血，以避免输血对体液免疫的不良影响。 （3）术前免疫抑制剂应用：未行HLA配型者手术前日起给予麦考酚吗乙酯（骁悉）1g，每日2次口服。手术中用甲基泼尼松龙500mg静滴，若手术台上无尿，疑为移植肾急性肾小管坏死者，第2日不宜使用环孢素，仅使用麦考酚吗乙酯和甲基泼尼松龙。 术后早期处理 （1）水与电解质补充 （2）防治感染 （3）饮食 （4）术后少尿无尿 （5）预防性免疫抑制剂的应用：在手术前后最常用的组合是：①抗T淋巴细胞抗体诱导治疗+三联治疗；②抗白细胞介素-2受体单克隆抗体+三联治疗；③三联治疗。抗T淋巴细胞抗体在ALG、ATG、OKT3中选择一种，抗白细胞介素-2受体单克隆抗体在抗Tac单抗和巴利昔单抗中选一种。三联治疗常用的组合方法有：①类固醇激素：甲基泼尼松龙，或泼尼松，或泼尼松龙；②环孢素，或他克莫司（FK506），或西罗莫司（RAPA）；③麦考酚吗乙酯，或硫唑嘌啉（Aza），或西罗莫司（RAPA），或环磷酰胺(CTX)，或咪唑立宾。三类药同时使用，每类药选择一个。 移植后排异反应 （一）排异反应原理：是受者免疫系统识别移植肾异源性抗原后发生的一系列细胞和体液免疫反应。 （二）排异反应的类型： （1）超急性排异反应：是移植肾在恢复血流循环后即刻或几小时内发生急性不可逆的体液免疫反应。引起的原因主要为受者反复输血、多次妊娠、病毒或细菌感染及再次肾移植等。 （2）加速排异反应：发病机制和病理变化与超急性排异反应相似，多发生在移植术后2-5天，亦可延至4周或更晚。发生越早，程度越重。 （3）急性排异反应：普遍存在，其发生原理多属延迟过敏型细胞免疫。 肾移植并发症 移植后并发症 2011.12 肾移植的内科问题 内 容 受体与供体的选择 肾移植的相对禁忌症 术前准备 术后早期处理 移植后排异反应 肾移植并发症 * 受者与供者的选择 一、受肾者的选择： 原则上任何肾脏疾患引起不可逆的肾衰竭均可考虑肾移植治疗。理想的移植受者为青壮年慢性原发性肾脏病患者，内生肌酐清除率10ml/min，无严重血红蛋白下降，经透析治疗尿毒症症状改善，生活能自理，尿量1L/d左右，无肝炎或明显心血管并发症，膀胱和下尿路解剖及功能正常。高危的移植受者为高龄、继发全身疾病引起的肾脏疾病、明显心血管并发症、有肝炎病史、肺结核、对某些免疫抑制剂治疗不能耐受或有相对禁忌证者。关于乙肝表面抗原阳性和（或）有丙肝者，目前虽不列为移植绝对禁忌证，但应慎重。 （1）急进型和抗肾小球基底膜抗体阳性的肾小球肾炎，宜等到抗体阴转后再行手术 （2）继发于全身性疾病的肾脏疾病 （3）对免疫抑制剂治疗禁忌的患者（活动性肺结核、慢性消化道溃疡病、血细胞减少症或精神病等） （4）肾肿瘤远位转移 （5）淋巴细胞毒抗体阳性，特别是强阳性者 （6）妊娠 （7）受者有活动性乙肝或丙肝 移植后排异反应 （4）慢性排异反应（CR）：也称慢性移植肾肾病（CAN）是指以肾功能进行性下降为特征，常伴有高血压和蛋白尿的移植后临床变化，多发生在术后6-12个月以后，病情进展缓慢，病理表现有轻重不等的闭塞性血管炎、肾小球炎、间质性肾炎三种类型。 （5）亚临床排异反应（SCR）：临床研究发现，肾移植术后早期，虽然患者无明显临床表现，但肾穿刺发现已有早期排异的病理表现，故称为SCR。 （一）感染：有以下特点：①细菌对抗生素的耐药性增加，肾移植患者因免疫低下，需选用高级新型抗生素；②严重弥漫性肺部感染仍是肾移植患者的主要死亡原因之一，病因是以巨细胞病毒为主的混合感染；③非念珠菌型真菌感染、肠屎球菌感染明显增加，卡氏肺孢子虫病、多瘤病毒感染时