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事故发生报告书-松江
[様式42-1]
宛先: 件名:
市発注工事等事故の速報
(第 号)について 発信者: 年 月 日( ) 時 分 発
市発注工事等において事故が発生したので、報告します。
工事名称 施工場所 請負金額 工期 年 月 日 ~ 年 月 日 工事概要
受注者 (所在地: ) 発生日時 年 月 日( ) 時 分 発生場所 松江市 町 番地 事故区分 人身事故 □工事関係者 ? □公衆 物損事故 □工事等現場内 ? □その他( ) 被災者 氏名 ( 才) 職種 所属 □元請?□( )次下請?□その他( ) 被災程度 (休業 日,全治 日) 備考 氏名 ( 才) 職種 所属 □元請?□( )次下請?□その他( ) 被災程度 (休業 日,全治 日) 備考 事故概要
※現時点で不明な点については「不明」と記入。
発注機関担当者 部?課?係 職?氏名 連絡先 TEL: FAX: 受注者担当者 部?課?係 職?氏名 連絡先 TEL: FAX:
[様式42-2]
年 月 日
松江市長 様
受注者 住所
氏名 印
事 故 報 告 書
下記の工事において発生した事故について報告します。
記
1 工 事 名
2 工事場所 松江市 町 地内
3 請負金額 円
4 工 期 年 月 日 ~ 年 月 日
5 現場代理人 氏名
6 主任技術者(監理技術者) 氏名
7 事故の種類(公衆災害 労働災害 その他)
8 事故発生日時及び天候 年 月 日( ) 時 分頃
9 事故発生場所
10 被害(労働)者 住所?氏名?生年月日(年齢)?経験年数等
11 被害の状況(人的被害:病院名及び所在地 物的被害:物件名)
12 事故の発生状況及び経緯?主な要因
作業場所?作業内容。作業環境?作業状況
物的原因?人的原因?管理的原因等
13 事故発生時の現場管理状況
現場代理人?主任技術者?監理技術者資格専任状況
就労者数?施設及び機械の状況
14 安全管理状況等
作業前ミーティング状況?作業指揮者状況?監視人状況等
15 法令違反等の事実
16 労働基準監督署の見解
17 警察署の見解
18 再発防止策 事故原因に対する改善策
19 改善の確認 確認月日?確認方法
20 被害者に対する補償
21 その他必要事項
22 添付書類 ①位置図?平面図等による事故説明図
②事故現場の写真
③診断書等
④施工体系図、安全衛生協議会組織図等
⑤その他(必要に応じて)
[様式42-1] 記入例1(事故の第一報)
宛先:
松江市○○○課
主任 ○○ ○○ 様 件名:
市発注工事等事故の速報
(第1号)について 発信者:
㈱○○○
現場代理人 ○○ ○○ 平成19年11月20日(火)10時30分 発
市発注工事等において事故が発生したので、報告します。
工事名称 ○○○改良工事 施工場所 松江市○○○町地内 請負金額 ○○,○○○,○○○円 工期 平成19年 6月 1日 ~ 平成20年 3月10日 工事概要 ○○工 L=○○○m
○○工 A=○○○m2
○○工 V=○○○m3
受注者 ㈱○○○ (所在地:松江市○○○町○○番地 ) 発生日時 平成19年11月20日(火)10時 分ころ 発生場所 松江市○○○町地内 事故区分 人身事故 □工事関係者 ? □公衆 物損事故 □工事等現場内 ? □その他( ) 被災者 氏名 不明 (不明 才) 職種 作業員 所属 不明 (所在地:不明) □元請?□( )次下請?□その他( 不明 ) 被災程度 足の負傷
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