抗真菌感染基础课件.pptx

抗真菌感染基础 2017.2.16 临床药学科：*** 本文结构 第一部分：真菌分类及流行病学特点 真菌的分类—按致病性 病原性真菌（地方性真菌）： 种类：组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌。 分布：组织胞浆菌病—美国中部及非洲，副球孢子菌病—限于拉丁美州。 致病性强，此类真菌在正常人体内部不存在，一旦侵入机体，即可致病，我国少见。 条件致病性真菌： 是人体正常菌群，当机体抵抗力下降时才致病。 念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉（接合菌）等。 无明显地域分布特点。 真菌的分类—按临床习惯 真菌病的分类 深部真菌感染发病率上升的原因 广谱抗生素的广泛应用，导致体内微生态失衡，内源性真菌繁殖而致病。 免疫病和器官移植患者后大剂量激素/免疫抑制剂的应用，使真菌的机会性感染也随之增加 。 肿瘤化疗导致中性粒细胞减少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。 导管插管。 介入治疗。 HIV/AIDS的流行，机会性真菌感染增加。AIDS患者约85—90%有念珠菌感染。 近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有所增加。 真菌致病菌流行病学特点 白色念珠菌仍占主导地位，但呈下降趋势。 白色念珠菌为主，呈下降趋势。 非白色念珠菌增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升。 曲霉感染的比例上升，死亡率增加。 隐球菌感染比例上升。 同一患者体内可能同时存在两种或以上的真菌感染。 对氟康唑、两性霉素B耐药的菌种开始出现，并有增加趋势。 第二部分：真菌感染的分层诊断 真菌感染的诊断 临床特征 微生物学 检查 宿主因素 组织病理学 临床表现不典型： 常为基础疾病的症状 或药物治疗所掩盖 不易获取合格标本，危重患者难以承受可以确诊的侵入性检查 实验室检查手段有限，难以确定病原 确诊非常困难！！ 高危因素 真菌感染的诊断：综合分析，分层诊断！ 　级别　 宿主因素　临床特征 　微生物学 组织病理学 确诊　　　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　＋ 临床诊断　　＋　　　　＋　　　　＋　　　　－ 拟诊　　　　＋　　　　＋　　　 －/+　　　 － 高危因素 症状 影像学 真菌感染的高危因素（宿主因素） 中性粒细胞缺乏症 免疫抑制（干细胞移植、脏器器官移植） 艾滋病和其他免疫缺陷 长期大量广谱抗生素和 / 或皮质激素的应用 长期留置插管 糖尿病 恶性肿瘤 静脉药瘾者 严重疾病（严重烧伤、创伤、G-杆菌脓毒症 ） 微生物学检查 血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性； 血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）； 未留置尿管情况下，连续 2 份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型； 直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿 105/ml）； 更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿 105/ml）；气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝 / 孢子或真菌培养阳性； 经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性； 经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝 / 孢子或培养阳性。 血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）检测连续两次阳性。 1,3-β-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。 组织病理学 活检组织可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真菌并进行分类: 念珠菌为发芽的酵母和假菌丝。 隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌。 曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝。 接合菌的菌丝相连。 真菌感染诊断程序 原发性真菌感染多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较轻，临床处理尽量确诊治疗。 继发性真菌感染大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤，需综合分析，及时行拟诊治疗或临床诊断治疗。 第三部分：真菌感染的四种治疗模式 真菌感染的四种治疗模式 预防治疗 经验性治疗 抢先治疗 目标性治疗 高危患者 拟 诊 临床诊断 确 诊 感染 过程 临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略 真菌感染治疗1--预防治疗 预防治疗： 高危患者，如存在免疫缺陷（中性粒细胞1.0*109/L、HIV/AIDs、使用免疫抑制剂的骨髓器官移植、肿瘤化疗等）、长期使用皮质激素、重症监护、大型手术等，在系统性真菌感染的临床征象出现前采取的抗真菌治疗措施。 高危但无明确证据及症状 真菌感染治疗2—经验治疗 经验治疗： 满足高危患者前提，出现不明原因的发热（体温38.50C）3日以上，经广谱抗菌治疗3-5天无效者，应接受抗真菌治疗，建议同时采集标本做真菌培养。治疗药物应选择广谱抗真菌剂，对念珠菌和曲霉等均能覆盖为好。 高危有症状但没有诊断依据 真菌感染