脑静脉血栓指南2011.pptVIP

阿司匹林 目前没有对照试验或观察性研究直接评价阿司匹林在CVT治疗中的作用 类固醇激素 类固醇激素可能有助于减轻血管源性水肿，但激素也能增加高凝性。在ISCVT研究中，150例应用激素的患者与未用激素者相比，6个月时激素治疗组患者发生死亡或依赖的风险有增高趋势(OR 1.7, 95% CI 0.9 to3.3),而在那些CT/MRI显示显示脑实质内病灶的患者，结果令人震惊，应用激素治疗的患者发生死亡或依赖的风险升高4.8倍(95% CI 1.2 to 19.8） BUPTISC CVT的急性期管理和治疗 抗生素 局部（如耳炎、乳突炎）和系统性（脑膜炎，脓毒症）感染可能会并发邻近或远隔部位的静脉窦血栓形成。 对于CVT合并可疑感染的患者的治疗应包括给予适当的抗生素和感染源的手术清除治疗（如硬膜下积脓或鼻窦内脓肿等） BUPTISC CVT的急性期管理和治疗 早期并发症的治疗和预防（脑积水，颅内高压，痫性发作） 痫性发作 痫性发作发生在37%的成人CVT，48%的儿童CVT，和71%的新生儿。 目前尚无临床试验研究CVT患者抗癫痫药物应用的恰当时机或药物选择。是对所有CVT患者启动抗癫痫药物，还是等痫性发作后再治疗仍存在争议。由于癫痫发作增加缺血损伤的风险，一次痫性发作后既开始抗癫痫治疗是合理的。如果未发作过，预防性应用抗癫痫药物可能是有害的。 BUPTISC CVT的急性期管理和治疗 痫性发作 一项研究报道，在91例患者中，32%表现为痫性发作，2%在住院期间发生；只有9.5%发展为晚期发作，发作不是1 年预后的预测因素。早期发作更可能发生在有幕上病灶的患者（3.7倍）和有感觉缺损的患者（7.8倍）。 ISCVT的研究显示在624例中245例（39%）患者表现为痫性发作，43例在诊断后2周内出现早期痫性发作。在CVT诊断时CT/MRI显示幕上实质内有病灶，与早期痫性发作相关(OR 3.1, 95% CI 1.6 to 9.6).对于那些有幕上病灶但无发作者，应用抗癫痫药物能能使2周内发作风险降低70%（OR 0.3, 95% CI 0.04 to 2.6). 基于上述数据，建议对于有幕上病灶并出现痫性发作的急性CVT患者应给予抗癫痫药物。 BUPTISC CVT的急性期管理和治疗 脑积水 上矢状窦和横窦是蛛网膜颗粒吸收CSF的主要部位。在CVT患者，蛛网膜颗粒的功能受损，进而可能导致CSF吸收障碍和交通性脑积水。 梗阻性脑积水是CVT不常见的并发症，是由于出血破入脑室系统造成。大脑处于静脉压升高的状态下，组织灌注风险升高，因此，严密监控和神经外科会诊是重要的，在少数脑室扩大的重症患者中可能需要外科干预。 BUPTISC CVT的急性期管理和治疗 颅内高压 目前没有随机试验能阐明最佳治疗方法；但颅内高压的合理治疗方法包括一系列联合治疗。首先，减少静脉血流的血栓阻塞，如抗凝和溶栓；其次，腰穿放脑脊液达到正常的颅内压。但腰穿要求暂时停用抗凝剂，而后者可能增加血栓扩大的风险。 乙酰唑胺常用于治疗CVT颅内高压。乙酰唑胺是一种碳脱水酶抑制剂，是弱利尿剂，能减少CSF的生成。 皮质激素无效并且可能带来高血糖、高乳酸，对脑缺血有害。 BUPTISC CVT的急性期管理和治疗 颅内高压 当颅内压持续增高时，连续腰穿是有必要的。 由于视神经长期受压可能导致永久性盲，在颅内压升高期间严密监测视野和视乳头水肿的严重程度是非常重要的。 CVT患者应用去骨瓣减压术的相关研究很有限，该手术可能用于脑水肿，静脉梗死，神经功能恶化或可能的脑疝形成。去骨瓣减压术的一个缺点是术后一段时间内不能应用抗凝剂。 BUPTISC CVT的急性期管理和治疗 推荐意见 1.CVT患者存在与CVT相关的可疑细菌感染时，应接受合理的抗生素和手术清除感染源化脓灶（I类，C级证据） 2.对于颅内压升高的CVT患者，建议对进行性视力缺损进行监测，当观察到时，应紧急治疗高颅压（I类，C级证据 3.对于有一次痫性发作、有实质内病灶的CVT患者，推荐早期应用抗癫痫药物预防再次发作（I类，B级证据） 4.对于有一次痫性发作、无实质内病灶的CVT患者，建议早期应用抗癫痫药物预防再次发作（IIa类，C级证据） 5.对于无痫性发作的CVT患者，不推荐常规应用抗癫痫药物（III类，C级证据） 6.对于CVT患者，无论是否存在ICH，启动有效抗凝剂量的UFH或LMWH，之后应用维生素K拮抗剂是合理的（IIa类， B级证据） BUPTISC CVT的急性期管理和治疗 推荐意见 7.CVT患者进入卒中单元治疗和预防临床并发症是合理的（IIa类，C级证据） 8.对于颅内压升高的CVT患者，应用乙酰唑胺是合理的，如果有进行性加重的视力缺损，其他治疗如腰穿、视神经 减压术或分流术可能是有