锁骨下静脉穿刺（ppt）课件.ppt

锁骨下静脉穿刺 优点： 锁骨下静脉有解剖变异小，易显露，易护理，病人受限少，长短期、立卧位均可携带等优点。 股静脉部位清洁度差，护理观察困难； 颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。 缺点： 1.各种并发症发生率高，如：气胸、血肿。 2.触及锁骨下动脉困难，容易误入动脉。 3.可能误入颈内静脉，导管未能留置在上腔静脉。 4. 气栓：锁骨下肌及前斜角肌的筋膜相愈着，故伤后不易回缩，易导致气栓 。 5.其他。 解剖 穿刺点的选择 穿刺点的选择 穿刺点的选择 体会 穿刺角度根据具体情况灵活调整。 体会 穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较易穿刺。 若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。 右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧(0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧操作。 体会 穿刺时若有小静脉血进入针孔，应及时排出，并用肝素液冲洗套管针。 确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应调整穿刺针的深度及方向，重新置入。强行置入导丝可能使导丝在血管内或软组织内打结。 1.对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败2.躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败3.桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败4.穿刺时一定要使病人双手下垂5.穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以保证导管进入下腔静脉。6.如果导丝无法置入，换对侧静脉穿刺  体会 穿刺进入锁骨下静脉后，如果导丝进不去，怎么办？确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热感）而未进入上腔静脉。可以调整穿刺针尖的方向（旋转针头）调整导引钢丝头端（弯曲端）的方向再重新试一下。真正因为解剖变异导致导丝不能进入的情况少见。 瘦人难穿： 遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需特别注意：1. 穿刺部位一定要在锁骨下0.5cm以内，因皮下组织薄，过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避免的。2.穿刺针角度一定要平，接近0度甚至上翘，因这种病人常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头“寻找锁骨下缘”，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，极易扎到动脉或肺。  上腔静脉 ：由左、右头臂静脉汇合而成。沿升主动脉右侧下行，注入右心房。在入右心房前有奇静脉注入。头臂静脉: 左右各一，在胸锁关节后方由同侧的颈内静脉与锁骨下静脉汇合而成,所以穿刺的时候有可能进入左锁骨下静脉！ 并发症及相应处理 1、气胸：其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当以及操作手法不当所致。 锁骨下静脉下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。 肺尖与胸膜顶：锁骨内侧1/3的上方约2~3cm。 气胸 对ICU的患者尤其警惕： 1、患者多无主诉。 2、多正压通气。 3、医生数量少，不利于及时发现。 早期发现气胸 1、穿刺2-6h后拍摄胸片。 2、多次肺部听诊，并对比双侧呼吸音及穿刺前后呼吸音。 3、注意生命体征变化，如：氧合下降、心率增快、呼吸频率增快，予以重视。 4、注意血气分析指标的变化。 气胸的处理 1、未正压通气的患者，少量气胸可自行吸收，大量气胸需手术或胸腔闭式引流。切忌自行判断，应有专科医生意见。 2、正压通气患者：观察生命体征，紧急情况下可能无胸片证据，重视听诊使用，必要时可使用5ml注射器与锁骨中线第二肋间隙穿刺证实气胸。 气胸的处理 严重威胁生命的气胸，可使用粗针头于锁骨中线第二肋间隙穿刺排气，同时联系放射科、胸科协助治疗。 并发症及相应处理 2、血胸：在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。 3、液胸：无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。 液胸的表现 ⑴ 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。 ⑵ 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。 ⑶ 此路输液通畅但抽不出回血。  液胸的处理 确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。 并发症及相应处理 4、空气栓塞：如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心