精彩呼吸支撑急诊课件.pptVIP

呼吸支持? 中一 关开泮 一、呼吸衰竭的定义： 迄今为止尚无公认的定义 多数学者同意 呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平，即有呼吸衰竭存在。 通常血气诊断是 海平面、静息状态及呼吸空气的情况下 动脉氧分压（PaO2）＜ 60mmHg 动脉二氧化碳分压（PaCO2） ＞50mmHg ACCP Standards : 机械通气的目标(Slutsky, 1993) 机械通气的指征 机器通气的生理效应是改善通气、 　改善换气及减少呼吸功耗 各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全 手术、麻醉和动物试验 （一）应用指征： l呼吸衰竭一般治疗方法无效者； l呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； l呼吸衰竭伴有严重意识障碍——临床最直接指标； lR：＞35～40次/分或＜6～8次/分； lPaO2＜50mmHg，尤其是吸氧后仍＜50mmHg； lPaCO2进行性升高，PH动态下降（＜7.25,特别是＜7.2者); （二）相对指征： l?气胸及纵隔气肿未行引流者； l?肺大泡； l?低血容量性休克未补充血容量者； l?严重肺出血； l缺血性心脏及充血性心力衰竭？ （三）临床应用： l上述指征作参考，动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机； l在出现致命性通气和氧合障碍时，机器通气无绝对禁忌症； l撤机的可能性； l?社会和经济因素； ? 机械通气须注意： 提供呼吸支持 为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间 防止机械通气对患者的损伤 提供呼吸支持的同时，必须注意防止机械通气对患者的损伤 机械通气的并发症 l通气量不足； l通气过度； l胃肠胀气； l低血压、休克； l肺气压伤（包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等）、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤； l氧中毒； l肺部感染； 以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies 目标: 防止机械正压通气的副作用: 压力伤和容量伤 心肺对抗 其他并发症，如过度通气等 根据病人的病理生理状况,调节呼吸机的参数,给予恰当的呼吸支持. 二、通气机常用参数的设置与调整 l恰当地掌握机械通气适应症，要动态观察，要不失时机地尽早应用呼吸机; l上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济因素； l恰当地掌握好有创或无创通气指征； l正确选择和调整通气机参数和通气模式，对患者实施通气治疗。 (一)、确定“治疗终点”目标值 通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。 必须避免简单地追求血气正常为目标，这个治疗终点不一定是血气正常的，但患者一般是可以耐受的。 (二) 、“治疗终点”目标值 严重低氧血症的通气目标值：FiO2＜50%、PaO2＞60mmHg、SaO2＞90%(慢性呼衰可为PaO2＞55mmHg、SaO2＞85%)。 高PaCO2血症的通气目标值：对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可认为达到目标值。 (三)、参数的设置与调整，须考虑下列问题： 1.为病人提供多大的呼吸功？ 完全支持 部分支持 2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合？ 3. 如何减轻或避免通气相关肺损伤，实施肺保护通气策略: 最佳PEEP 小潮气量（6~8ML/KG）使平台压不超过30~35cmH2O 必要时实施允许性高碳酸血症策略 反比通气 使用减速波 以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气 (四) 、通气机常用参数设置如下： 1.FiO2： 大于50%警惕氧中毒，以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。 2.潮气量（VT）： 6~15ML/KG，以避免气道压过高为原则，使平台压不超过30~35 cmH2O；PSV不超过25~30 cmH2O；ARDS使用较小VT（6~8ML/KG）； 3.RR： 12~20次/分，可作相应调整。 4.吸气峰流速(Peak Flow) 一般只有容量预置型通气，才可以直接设置吸气流速，成人40~100L/min，平均60L/min，婴儿约4~10L/min，应用控制模式时，可设置低于40L/min以建立特殊的吸气时间。 5.I/E：1/2；COPD、哮喘——小I/E；ARDS——大I/E（反比通气）。 6.同步触发灵敏度(trigger sensitivity)调节： 流量触发（或Flow by）：1—3L/min。 压力